OPIS ZABIEGU
Operacja będzie przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, czyli w tzw. narkozie. Rana będzie duża, najczęściej w linii pośrodkowej ciała, od mostka następnie przy pępku i dalej w stronę spojenia łonowego – długość cięcia zależy od wielu czynników m.in. od wielkości guza, lokalizacji guza, warunków indywidualnych pacjenta.
Dopiero po otwarciu jamy brzusznej chirurg operujący bada dokładnie wszystkie narządy jamy brzusznej i wówczas zostaje podjęta decyzja o rodzaju zabiegu, rozległości zabiegu, które narządy należy usunąć, czy w całości czy też tylko częściowo. Najczęściej zachodzi potrzeba wycięcia żołądka częściowo lub o ile mamy do czynienia z chorobą nowotworową to często w całości. W przypadku nowotworu złośliwego najczęściej wykonywanym zabiegiem jest całkowite wycięcie żołądka z różnoczasowym wycięciem węzłów chłonnych jak również sieci większej a często również śledziony. W niektórych, uzasadnionych klinicznie sytuacjach możliwe jest wykonanie zabiegu mniej rozległego pod postacią wycięcia części żołądka. Dotyczy to miedzy innymi sytuacji, gdy stopień zaawansowania choroby zagraża niedrożnością lub krwawieniem z przewodu pokarmowego a nie jest możliwe wykonanie radykalnego (całkowitego) usunięcia choroby nowotworowej. W tych przypadkach konieczna będzie konsultacja onkologiczna i rozważenie leczenia uzupełniającego pod postacią chemioterapii. W przypadku zmian łagodnych najczęściej wykonywanym zabiegiem jest częściowa resekcja żołądka z usunięciem zmiany i fragmentu żołądka. We wszystkich przypadkach zabiegów resekcyjnych po otwarciu jamy brzusznej i jej skontrolowaniu pod kątem zaawansowania choroby lub też obecności innych schorzeń konieczne jest podwiązanie i przecięcie naczyń zaopatrujących żołądek w krew. W tych sytuacjach lekarz kieruje się unaczynieniem żołądka, tak, aby pozostawiona część żołądka lub jelito pozostały prawidłowo ukrwione. W przypadku zabiegów onkologicznych, poza znacznie szerszym zakresem resekcji, konieczne jest wycięcie sieci (fałd tłuszczowy przyczepiony do żołądka i jelita grubego) jak również węzłów chłonnych. W przypadku całkowitej resekcji żołądka usuwana jest również często śledziona po wcześniejszym podwiązaniu zaopatrujących ją naczyń krwionośnych.
Po wycięciu części lub całości żołądka konieczne jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego tak, aby zachować jego drożność i możliwość przechodzenia pokarmów z przełyku do dalszej części jelita. Są różne sposoby odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. W przypadku całkowitego wycięcia żołądka zabiegiem najczęściej wykonywanym jest zeszycie przełyku z jelitem cienkim. Jelito to jest następnie łączone (zszywane) z odcinkiem jelita prowadzącym żółć i sok trzustkowy z dwunastnicy (taki typ rekonstrukcji nazywa się odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego sposobem Roux - en - Y). Zespolenia (zeszycie) jelit lub też zespolenie przełyku z jelitem wykonywane mogą być zarówno przy pomocy standardowego szwu chirurgicznego jak i przy pomocy tak zwanego szwu mechanicznego – staplera, którego mechanizm działania przypomina działanie zszywacza biurowego łączącego kartki papieru. Oczywiście sprzęt ten jest specjalnie skonstruowany i dedykowany odpowiednim rodzajom zespoleń jelitowych. W przypadku całkowitej resekcji żołądka zespolenie staplerem (szwem mechanicznym) wykonywane jest najczęściej pomiędzy przełykiem a jelitem cienkim, co ułatwia i przyspiesza istotnie szybkość wykonania tego zabiegu.
W przypadku częściowej resekcji żołądka (wycięcie fragmentu żołądka) ciągłość przewodu pokarmowego może być odtworzona poprzez zeszycie żołądka z dwunastnicą szwem chirurgicznym. W przypadku, gdy ze względu na rozległość resekcji lub też inne uwarunkowania (rodzaj schorzenia, warunki anatomiczne, wcześniejsze operacje) ten rodzaj rekonstrukcji nie jest wskazany lub możliwy, zaszywany jest początkowy odcinek dwunastnicy a ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się łącząc (zeszywając) kikut żołądka z pętlą jelitową jelita cienkiego leżącego poniżej dwunastnicy. W ten sposób pokarm z żołądka przechodzi do dalszej części jelita cienkiego a dodatkowo uchodzi do niej również treść dwunastnicza.
Operacje wykonywane z powodu krwawienia z żołądka lub dwunastnicy nie są zwykle aż tak rozległe jak całkowite usuniecie żołądka, niemniej niejednokrotnie konieczne jest wykonanie zabiegu resekcyjnego, a w wyjątkowych przypadkach także usuniecie całego żołądka. Czynnikiem, który w istotny sposób wpływa na bardzo duże ryzyko tego rodzaju zabiegów jest krwawienie z przewodu pokarmowego powodujące zaburzenia krzepnięcia jak również w istotny sposób zwiększające ryzyko innych powikłań a także zgonu.
O ostatecznym rodzaju zabiegu zdecyduje chirurg w trakcie zabiegu oceniając zarówno wskazania, jak i stan pacjenta, jak również uwarunkowania anatomiczne. Jednym z najczęstszych zabiegów w przypadku krwawienia z wrzodu żołądka lub dwunastnicy jest nacięcie (otwarcie) żołądka i/lub dwunastnicy i podkłucie krwawiącego owrzodzenia szwem chirurgicznym. Po opanowaniu krwawienia, w zależności od miejsca położenia owrzodzenia jak również zależności od warunków anatomicznych chirurg zszywa żołądek lub też może być zmuszony podjąć decyzję o konieczności wykonania plastyki okolicy odźwiernika i dwunastnicy (odpowiedniego zeszycia naciętej ściany, tak, aby uniknąć zwężenia lub niedrożności). W przypadku rozległego owrzodzenia lub trudności z opanowaniem krwawienia może być konieczna resekcja żołądka. Resekcji żołądka może wymagać również pacjent z owrzodzeniem dwunastnicy tak, aby zapobiec drażnieniu ściany dwunastnicy przez sok żołądkowy. Zabiegi związane z powikłaniami choroby wrzodowej związanej z nadmiernym wydzielaniem, zawierającego kwas solny, soku żołądkowego mogą wymagać wykonania wspomnianej wcześniej wagotomii, czyli przecięcia nerwów błędnych, co zmniejsza produkcje kwasu solnego w żołądku.
W przypadku operacji z powodu podejrzenia perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy po otwarciu jamy brzusznej i jej skontrolowaniu oraz po stwierdzeniu, w jakim miejscu jest owrzodzenie z perforacją chirurg podejmuje decyzję o rodzaju wykonywanego zabiegu. Operator podejmując decyzję o sposobie leczenia bierze po uwagę zarówno stan ogólny pacjenta (inne schorzenia, ryzyko powikłań) jak również stan miejscowy związany
z rozwijającym się w przypadku perforacji przewodu pokarmowego zapaleniem otrzewnej. Wykonywanym zabiegiem (decyzja zależy od wymienionych wyżej czynników i podejmowana jest śródoperacyjnie) może być proste zszycie owrzodzenia szwem chirurgicznym, resekcja żołądka (zwykle częściowa), plastyka odźwiernika i/lub dwunastnicy oraz wagotomia. Zgodnie z obecną wiedzą, w przypadku owrzodzenia umiejscowionego w żołądku nie można wykluczyć, że owrzodzenie może mieć charakter nowotworowy.
U chorych ze zwężeniem odźwiernika lub żołądka w przebiegu powikłań choroby wrzodowej lub choroby nowotworowej konieczne jest przywrócenie pełnej drożności przewodu pokarmowego. Ostateczna decyzja o sposobie operacji podejmowana jest po otwarciu jamy brzusznej i ocenie stanu miejscowego. W przypadkach zmian łagodnych (zwężenie w przebiegu choroby wrzodowej) zabiegiem, który wykonywany jest często jest plastyka (rozcięcie a następnie odpowiednie zeszycie) żołądka i dwunastnicy (zwykle w okolicy odźwiernika, czyli miejsca, w którym żołądek przechodzi w dwunastnicę).
W uzasadnionych przypadkach rozległych zmian zwężających i zbliznowaceń może jednak istnieć konieczność wykonania zabiegu resekcji żołądka. W sytuacjach schorzeń nowotworowych, o ile nie jest możliwe usunięcie guza a nowotwór obejmuje żołądek lub dwunastnicę zamykając ich światło, aby uniknąć niedrożności przewodu pokarmowego wykonywane są tak zwane zespolenia omijające, czyli zeszycie żołądka z jelitem po ich wcześniejszym rozcięciu – tak, aby treść żołądkowa przechodziła bezpośrednio z żołądka do jelita z pominięciem dwunastnicy.
Po wykonaniu każdego z opisanych powyżej zabiegów chirurg kontroluje miejsce operacji oraz jamę brzuszną – usuwane są ewentualne skrzepy i pozostała krew, do jamy otrzewnowej zakładane są przez małe dziurki w powłokach jamy brzusznej dreny (lub dren). Następnie po skontrolowaniu całego pola operacyjnego przez chirurga oraz sprawdzeniu zgodności materiału operacyjnego (chust chirurgicznych, narzędzi, gazików) jama brzuszna zamykana jest szwami chirurgicznymi. Zabieg kończy przemycie rany płynem antyseptycznym oraz założenie opatrunku. Po zabiegu Anestezjolog zdecyduje czy pacjenta kwalifikuje się do wybudzenia zaraz po zabiegu, czy też proces wybudzania pacjenta ma przebiegać dłużej. W tym ostatnim przypadku (w szczególności w przypadku rozległych dużych zabiegów chirurgicznych) istniej możliwość, że znieczulając Anestezjolog podejmie decyzję o hospitalizacji pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii.
Ponieważ przed zabiegiem nie zawsze jesteśmy w stanie określić z całą pewnością ostatecznego stopnia zaawansowania choroby oraz warunków anatomicznych, istnieje ryzyko ze w trakcie operacji może zaistnieć konieczność jej rozszerzenia. Ma to szczególne znaczenie w przypadku schorzeń onkologicznych, zdarza się jednak również w niektórych przypadkach zabiegów wykonywanych z innych wskazań.
Należy podkreślić to jeszcze raz. Ostateczny rodzaj operacji jest ustalany przez zespół operujący w czasie trwania zabiegu. Ze względu na to, że będzie Pani/Pan znieczulony ogólnie, czyli w narkozie, nie ma możliwości poinformowania Pani/Pana o rozpoznaniu śródoperacyjnym i zebranie wówczas właściwej zgody na ten ostateczny zabieg. Dlatego też prosimy zawsze w przypadku operacji w obrębie przewodu pokarmowego o wyrażenie zgody zarówno na proponowany zabieg jak również na jego ewentualne rozszerzenie o ile w trakcie operacji okaże się, że jest to konieczne.
POSTĘPOWANIE PO ZABIEGU
Bezpośrednio po zabiegu będzie Pani/Pan przebywać w sali pooperacyjnej,
w przypadku licznych obciążeń lub rozległego zabiegu trafi Pani/Pan do Oddziału Intensywnego Nadzoru Chirurgicznego lub do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
Po zabiegu obowiązuje całkowity zakaz jedzenia i picia, można delikatnie gazikiem zwilżać usta i język. Zakaz jedzenia i picia obowiązuje Panią/Pana do czasu wprowadzenia odpowiedniej diety przez lekarzy – nieprzestrzeganie tego zakazu może doprowadzić do bardzo poważnych powikłań pod postacią rozejścia zespolenia przewodu pokarmowego, co może w konsekwencji doprowadzić do zapalenia otrzewnej i zagrożenia życia Pani/Pana. Zapewniamy, że otrzyma Pani/Pan odpowiednią i niezbędną ilość i jakość żywienia w formie kroplówek.
Ze względu na niedrożność porażenną jelit – brak ruchów jelit - w okresie pooperacyjnym, wynikające z samego faktu operacji jak i stosowanych leków do znieczulenia, konieczne może być długotrwałe utrzymywanie sondy w żołądku i zakazu jedzenia i picia oraz będą wykonywane lewatywy.
W miarę postępu gojenia Pani/Pana dieta będzie stopniowo rozszerzana i kolejne posiłki do niej dodawane.
MOŻLIWE POWIKŁANIA
Operacja ma na celu leczenie Pana/Pani choroby. Pomimo dużego doświadczenia i staranności zespołu operującego może czasami dojść do powikłań. Wystąpieniu powikłań sprzyja: zły stan ogólny, wyniszczenie, choroba nowotworowa, niehigieniczny tryb życia, otyłość, cukrzyca, konieczność powtórnej operacji, zły stan uzębienia, operacja przeprowadzana w trybie nagłym, choroby dodatkowe (serca, wątroby, płuc), krwotok i wstrząs.
Do najczęstszych powikłań należą:
Powikłania ogólne:
- Krwawienie pooperacyjne lub krwiak – wymagające niejednokrotnie powtórnej operacji.
- Zakażenie rany pooperacyjnej – najczęściej zakażenie jest spowodowane bakteriami znajdującymi się na Pani/Pana skórze, które w warunkach fizjologicznych, czyli naturalnych, nie atakują Pani/Pana, ale w sytuacji tzw. stresu okołooperacyjnego, kiedy to obniża się odporność, atakują własny organizm. W efekcie tych zakażeń dojść może również do powstania ropnia w jamie brzusznej, miednicy lub też zakażenia protezy naczyniowej. Przyczyna infekcji może być również przeniesienia bakterii z krwią z zębów lub jamy ustnej bądź gardła.
- Rozejście rany pooperacyjnej z wydostaniem się jelit na zewnątrz jamy brzusznej, (jeśli wystąpi w bezpośrednim okresie pooperacyjnym) lub powstanie przepuklina w bliźnie, (jeśli wystąpi w odległym okresie pooperacyjnym w domu).
- Opóźnione gojenie lub gojenie poprzez wytworzenie przerosłej blizny tzw. keloid, co wynika z osobniczych wrodzonych skłonności do gojenia.
- Uszkodzenie nerwów – podczas przecinania powłok jamy brzusznej dochodzi do nieuniknionych przecięć małych niewidocznych dla nieuzbrojonego oka, gałęzi nerwowych mogących dawać objawy przeczulicy lub niedoczulicy skóry.
- Uszkodzenie tkanek miękkich i skóry poprzez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny – używamy wysokiej klasy środki dezynfekujące jednakże istnieje niebezpieczeństwo reakcji uczuleniowej podczas przygotowywania pola operacyjnego; podczas zabiegu używany jest do preparowania tkanek nóż elektryczny – istnieje możliwość powstania łuku elektrycznego i oparzenia skóry.
- Reakcja alergiczna na leki, środki znieczulające, krew i preparaty krwi – pokrzywka, swędzenie, duszności, drgawki, a w skrajnych przypadkach zatrzymanie akcji serca.
- Zakażenie wirusem HIV lub zapalenia wątroby,
- Uszkodzenia skóry przez środki dezynfekcyjne lub prąd elektryczny;
Powikłania specjalne:
- Nieszczelność w zespoleniu przełykowo-jelitowym, dwunastnicy lub zespoleniu jelitowo-jelitowym, mogące prowadzić do wytworzenia zbiorników ropnych, przetok jelitowych, zapalenia otrzewnej i konieczności ponownej operacji;
- Tworzenie pooperacyjnych zrostów jelitowych – mogą doprowadzić do niedrożności przewodu pokarmowego
- Zmiana w oddawaniu stolca – ze względu na wycięcie kawałka przewodu pokarmowego – mogą wystąpić zaburzenia trawienia, zaburzenia przyswajania elementów pokarmu, biegunki – często organizm musi się przystosować przez pewien czas do „nowych” warunków i wówczas te dolegliwości ustępują całkowicie lub znacznie się zmniejszają.
- Zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym – występują najczęściej
- w przypadku zabiegów resekcyjnych – mogą prowadzić do niedożywienia, niedokrwistości i innych powikłań.
- Uszkodzenie innych narządów (np. jelita, śledziony, wątroby, nerwów, naczyń krwionośnych, płuca, opłucnej, osierdzia, pęcherza i innych). Ryzyko takiego uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaawansowanym stadium choroby, po przebytych zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, lub w stanach zapalnych w jamie brzusznej
- Zapalenie trzustki, przetoka trzustkowa
- W przypadku konieczności usunięcia śledziony dojść może na nadpłytkowości (wysoki poziom trombocytów – płytek krwi) jak również zaburzeń odporności istotnych w przypadku wystąpienia infekcji.
Mogą również wystąpić powikłania tzw. niechirurgiczne, często wynikające z licznych chorób towarzyszących i stanu ogólnego. Należą do nich: zawał serca, zakrzepica żył głębokich i powierzchownych oraz zator tętnicy płucnej, udar mózgu, niewydolność serca, niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, infekcje i inne aż do śmierci włącznie. Ryzyko ich wystąpienia staramy się minimalizować poprzez właściwe przygotowanie przedoperacyjne i konsultacje z innymi specjalistami.
Niektóre powikłania mogą powodować poważne zagrożenie dla zdrowia i życia, mogą wymagać dodatkowych badań i zabiegów, czasami ponownej operacji, a czasami mogą doprowadzić do zgonu;
W czasie operacji i w okresie pooperacyjnym mogą wystąpić inne rzadkie lub nawet niespotykane dotąd powikłania o nieznanym przebiegu i następstwach
- Drukuj
- Powrót