Górnośląskie Centrum Medyczne - Szpital w Ochojcu - www.gcm.pl

OPIS ZABIEGU

W przypadku raka głowy trzustki, raka brodawki większej dwunastnicy (Vatera) lub końcowej części przewodu żółciowego i raka dwunastnicy, leczeniem z wyboru jest postępowanie chirurgiczne polegające na usunięciu głowy trzustki wraz z przylegającym odcinkiem dwunastnicy, dalszą  częścią przewodu żółciowego wspólnego wraz z pęcherzykiem żółciowym oraz – w klasycznym sposobie operacji - również części odźwiernikowej (obwodowej) żołądka. Podobny zakres operacji obowiązuje zwykle w przypadku guza głowy trzustki wymagającego resekcji z powodu zmian towarzyszących przewlekłemu zapaleniu trzustki (bóle, żółtaczka) – jednym z powodów jest fakt, że w przypadku rozpoznania guza trzustki niezwykle trudno jest wykluczyć nowotwór przed zabiegiem operacyjnym – ostateczne rozpoznanie weryfikuje dopiero badanie histopatologiczne wyciętej trzustki. W przypadku lokalizacji raka (lub guza) trzustki w trzonie lub ogonie tego narządu jedynym skutecznym sposobem postępowania w pierwszym etapie walki z tym nowotworem jest pankreatektomia obwodowa - wycięcie trzonu i ogona trzustki- z usunięciem śledziony. Możliwe jest zachowanie śledziony, ale nie jest to rekomendowane w przypadkach podejrzanych o złośliwy charakter nowotworu. Możliwe jest również zachowanie ogona trzustki (wycięcie samego trzonu, tzw. wycięcie środkowego segmentu trzustki), ale również nie jest to zalecana procedura w przypadkach nowotworów złośliwych. Zarówno rak gruczołowy trzustki, jak i inne łagodne i złośliwe nowotwory tego obszaru jamy brzusznej są dla chirurgów poważnym wyzwaniem klinicznym.

Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu, szczegółach i zagrożeniach związanych ze znieczuleniem poinformuje Panią/ Pana lekarz anestezjolog. Cięcie jest zwykle prowadzone w linii środkowej z ominięciem pępka – zwykle konieczne jest wykonanie dużego cięcia od wyrostka mieczykowatego mostka aż do podbrzusza. Ostateczny zakres oraz możliwość wykonania zabiegu oceniany jest przez operatora po otwarciu jamy brzusznej - zależy to przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby a tym samym możliwości wycięcia zmiany.

W przypadku resekcji głowy trzustki usuwa się głowę trzustki wraz z dwunastnicą, pęcherzyk żółciowego, przydwunastniczą cześć przewodu żółciowego wspólnego oraz zwykle części odźwiernikową żołądka. Zakres resekcji uwarunkowany jest zarówno anatomią tej okolicy jak i wskazaniami onkologicznymi wynikającymi ze znajomości anatomii układu chłonnego tej okolicy. W przypadku resekcji głowy trzustki wraz z dwunastnicą oraz dalszą częścią żołądka kolejnym etapem jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego.

Istnieje kilka sposobów odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.Najbardziej popularna jest rekonstrukcja, w której pozostawiony fragment trzustki łączy się (zszywa) ze światłem jelita cienkiego a następnie do boku jelita przyszywa się przewód żółciowy a następnej kolejności żołądek. Tym sposobem zapewnia się odpływ soku trzustkowego, żółci, jak również treści żołądkowej do dalszej części jelita. Możliwa do wykonania jest modyfikacja tego rodzaju zabiegu w przypadku, gdy w trakcie resekcji głowy trzustki usuwa się dwunastnicę bez resekcji dystalnego odcinka żołądka. W tej sytuacji odtwarzając ciągłość przewodu pokarmowego z jelitem zszywa się nie przekrój żołądka, ale odźwiernik z pętlą jelita cienkiego. Zazwyczajo wyborze danego typu rekonstrukcji decyduje operujący chirurg kierując się warunkami anatomicznymi i oceną zaawansowania zmian chorobowych w polu operacyjnym i osobistym doświadczeniem.

W przypadku raka trzonu lub ogona trzustki, leczeniem z wyboru jest także postępowanie chirurgiczne – w tym przypadku polegające na usunięciu obwodowej części trzustki, najczęściej wraz ze śledzioną oraz usunięcie regionalnych węzłów chłonnych. Po usunięciu trzonu i ogona trzustki istnieją dwa sposoby postępowania: zaszycie lub podwiązanie przekroju narządu od strony pozostawianej głowy trzustki lub jego zespolenie z fragmentem jelita cienkiego. O wyborze sposobu postępowania decyduje operujący chirurg kierując się warunkami anatomicznymi i oceną zaawansowania zmian chorobowych w polu operacyjnym, osobistymi preferencjami i doświadczeniem. Po zabiegu do jamy otrzewnowej zakładane są dreny a następnie powłoki jamy brzusznej zaszywane są warstwowo.

Jak wspomniano wcześniej, czasami nowotwór trzustki rozpoznawany jest niestety w późnym stopniu zaawansowania, co sprawia, że nie w każdym przypadku udaje się wykonać zabieg resekcyjny, czyli wycięcie trzustki wraz z guzem? Przyczyną braku możliwości wycięcia guza może być naciek nowotworowy ważnych naczyń, tkanek otaczających trzustkę lub tez obecności przerzutów odległych świadczących o znacznym zaawansowaniu choroby. Zdarza się również, że zaawansowanie choroby rozpoznawane w trakcie zabiegu po otwarciu jamy brzusznej jest znacznie większe niż w przypadku badań wykonywanych przed zabiegiem. Także ci chorzy wymagają jednak najczęściej leczenia chirurgicznego. Trzustka jest narządem leżącym w okolicy gdzie przebiegają narządy, których drożność ma duże znaczenie dla dalszego przeżycia chorego. Stąd tez rozwój guza trzustki doprowadzić może do zamknięcia światła jelita (najczęściej dwunastnicy) lub też niedrożności przewodów żółciowych. W tej sytuacji konieczne jest wykonanie tak zwanych zespoleń omijających.

O konieczności, możliwości i sposobie tego rodzaju zespoleń zdecyduje chirurg w trakcie zabiegu operacyjnego o ile nie będzie dało się usunąć guza trzustki. Najczęściej wykonywanym zespoleniem mającym zapewnić drożność przewodu pokarmowego jest zespolenie pomiędzy żołądkiem a jelitem cienkim. Zeszycie tych dwóch narządów i połączenie ich zapewnia przechodzenie pokarmu z żołądka do jelita cienkiego z ominięciem dwunastnicy. Drożność dróg żółciowych odtworzyć można wykonując zespolenie przewodu żółciowego ze ścianą dwunastnicy (pozwala ta na ominięcie okolicy często zajętego przez nowotwór ujścia przewodu żółciowego do dwunastnicy). Innym wariantem zespolenia omijającego dróg żółciowych jest wykorzystanie pęcherzyka żółciowego i zespolenie jego ściany z jelitem w celu odprowadzenia żółci bezpośrednio do jelita. Ten rodzaj rekonstrukcji wymaga często wykonania drugiego zespolenia pomiędzy przewodem żółciowym wspólnym a pęcherzykiem żółciowym – tak, aby zapewnić szeroką drogę odpływu żółci. Możliwe jest też wykonanie zespolenia pomiędzy przewodem żółciowym i pętlą jelitową. Wreszcie w przypadkach, w których nie da się odtworzyć pasażu treści żółciowej do jelita konieczne bywa założenie drenu do dróg żółciowych i wyprowadzenie go na zewnątrz jamy brzusznej. To ostatnie może być wykonana poprzez założenie tzw. drenu Khera do przewodu żółciowego i wyprowadzeniu go na zewnątrz jamy brzusznej przez powłoki lub też poprzez założenie drenu do przewodu żółciowego i przeprowadzenie go przez któryś z przewodów wątrobowych i wątrobą a następnie dopiero przez powłoki jamy brzusznej. Jak wspomniano wczesnej o sposobie wykonania rekonstrukcji zdecyduje chirurg w trakcie zabiegu w zależności od warunków miejscowych i możliwości technicznych wykonania poszczególnych zespoleń?

W przypadku zaawansowanych postaci choroby nowotworowej trzustki, obecności guza towarzyszą często silne dolegliwości bólowe. W przypadkach zmian nieresekcyjnych można podjąć próbę zmniejszenia tych bólów poprzez wykonanie tzw. alkoholizacji (bezpośredniego podania alkoholu) okolicy gdzie przebiegają otaczające trzustkę nerwy przewodzące czucie bólu. Zabieg ten wykonywany jest śródoperacyjnie i w wielu przypadkach na pewien czas przynosi istotną ulgę choremu – jego skuteczność nie jest jednak taka sama u wszystkich chorych. Wraz z postępem choroby dolegliwości bólowe mogą jednak powrócić.

Zabieg, w trakcie, którego nie udało się usunąć guza może być również rozszerzony od pobranie wycinka z guza do badania histopatologicznego – postępowania takie wdraża się u chorych, u których brak jest rozpoznania histopatologicznego a jego uzyskanie może mieć wpływ na kwalifikacje do leczenia onkologicznego (chemioterapia)

Należy podkreślić to jeszcze raz. Ostateczny rodzaj operacji jest ustalany przez zespół operujący w czasie trwania zabiegu. Ze względu na to, że będzie Pani/Pan znieczulony ogólnie, czyli w narkozie, nie ma możliwości poinformowania Pani/Pana o rozpoznaniu śródoperacyjnym i zebranie wówczas właściwej zgody na ten ostateczny zabieg. Dlatego też prosimy zawsze w przypadku tego rodzaju operacji o wyrażenie zgody na szerszy zakres zabiegów, mimo iż w większości przypadków ich wykonanie nie będzie konieczne.

POSTĘPOWANIE PO ZABIEGU

Bezpośrednio po zabiegu będzie Pani/Pan przebywać w sali pooperacyjnej,

w przypadku licznych obciążeń lub rozległego zabiegu trafi Pani/Pan do Oddziału Intensywnego Nadzoru Chirurgicznego lub do Oddziału Anestezjologii

i Intensywnej Terapii.

Po zabiegu obowiązuje całkowity zakaz jedzenia i picia, można delikatnie gazikiem zwilżać usta i język. Zakaz jedzenia i picia obowiązuje Panią/Pana do czasu wprowadzenia odpowiedniej diety przez lekarzy – nieprzestrzeganie tego zakazu może doprowadzić do bardzo poważnych powikłań, co może doprowadzić do zagrożenia życia Pani/Pana. Zapewniamy, że otrzyma Pani/Pan odpowiednią i niezbędną ilość i jakość żywienia w formie kroplówek.

W przypadku dużych lub powikłanych przepuklin, ze względu na niedrożność porażenną jelit – brak ruchów jelit - w okresie pooperacyjnym, wynikające z samego faktu operacji jak i stosowanych leków do znieczulenia, konieczne może być dłuższe utrzymywanie sondy w żołądku i zakazu jedzenia i picia oraz będą wykonywane lewatywy.

W miarę postępu gojenia Pani/Pana dieta będzie stopniowo rozszerzana i kolejne posiłki do niej dodawane.

MOŻLIWE POWIKŁANIA

Operacja ma na celu wyleczenie zmiany nowotworowej trzustki stanowiącej zagrożenie dla Pani/Pana zdrowia i życia. Wystąpieniu powikłań sprzyja: zły stan ogólny, wyniszczenie, zaawansowana choroba nowotworowa, niehigieniczny tryb życia, otyłość, cukrzyca, konieczność powtórnej operacji, zły stan uzębienia, operacja przeprowadzana w trybie nagłym, choroby dodatkowe (serca, wątroby, płuc).

Powikłania związane z opisywaną techniką operacyjną mogą być związane ze stosowanym znieczuleniem lub dotyczyć leczenia chirurgicznego.

Wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą to jeden z najbardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, obarczony znacznym odsetkiem powikłań i śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym. Anatomia narządów jamy brzusznej nie jest identyczna u każdego człowieka. Z tego też powodu techniczne trudności występujące podczas zabiegu operacyjnego mogą oznaczać, że pomimo starań lekarzy podczas operacji może dojść do wystąpienia powikłań.

Do tych powikłań, które mogą wystąpić w trakcie operacji lub w kolejnych dniach po zabiegu operacyjnym należą:

• Uszkodzenie sąsiednich narządów, (np. śledziony, wątroby) oraz nerwów i naczyń krwionośnych; ryzyko ich uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy odmiennych stosunkach anatomicznych, u chorych, którzy poprzednio przebyli zabiegi operacyjnew obrębie jamy brzusznej, u chorych po przebytych rozległych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• Uszkodzenie żołądka lub/i jelit (przedziurawienie);
• Krwotok, przy którym zachodzi konieczność transfuzji krwi i/lub reoperacji;
• Zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV;
• Niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny.

Rozległy zabieg operacyjny, jakim jest wycięcie głowy z dwunastnicą wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu innych powikłań w okresie pooperacyjnym, wynikających z konieczności wytworzenia kilku zespoleń w jamie brzusznej. Niebezpieczne dla chorego są powikłania związane z rozejściem zespoleń, a w szczególności zespolenia przewodu żółciowego lub fragmentu trzustki z jelitem, których następstwem może być zapalenie otrzewnej o bardzo poważnym rokowaniu z zagrożeniem życia. Także w przypadku resekcji dalszej części trzustki (trzon i ogon) gdzie rzadko wykonywane są zespolenia jelitowe mogą zdarzyć się powikłania.

Do powikłań resekcji trzustki związanych bezpośrednio z zabiegiem operacyjnym we wczesnym i odległym okresie należą:

• zaburzenia opróżniania żołądka prowadzące do nudności i wymiotów;
• zakażenie rany pooperacyjnej na skutek infekcji; prowadzi to do przedłużonego gojenia, a czasem do powstawania ropni lub przetok;
• rozejście rany pooperacyjnej;
• przerwanie szwów i rozejście się rany na skutek powikłań gojenia się, zaburzeń ukrwienia lub obciążeń mechanicznych;
• zbyt duże i przeszkadzające blizny, które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub komplikacji w procesie gojenia;
• ropień wewnątrzbrzuszny;
• nieszczelność szwów na żołądku, jelicie, trzustce i drogach żółciowych mogąca prowadzić do ostrego zapalenia otrzewnej;
• przetoka żółciowa i żółciowe zapalenie otrzewnej;
• przetoka trzustkowa;
• zapalenie kikuta trzustki;
• zapalenie dróg żółciowych;
• zaburzenie ukrwienia na skutek zamknięcia lub uszkodzenia naczynia krwionośnego, które może wywołać martwicę tkanek (np. odleżyny);
• krwawienie do przewodu pokarmowego;
• krwawienie do jamy otrzewnej;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• powstanie przepukliny brzusznej;
• cukrzyca insulino zależna, w przypadku, gdy pozostawiony kikut trzustki nie jest w stanie zapewnić dostatecznej ilości insuliny-powikłanie to może wiązać się z koniecznością stosowania przez Panią/Pana insuliny do końca życia;
• przewlekła biegunka, związana z koniecznością stałego przyjmowania doustnych preparatów enzymów trzustkowych
• u pacjentów, u których konieczne było usunięcie śledziony może występować łatwiejsza skłonność do zakażeń jak również pojawia się zwykle nadpłytkowość (wysoki poziom płytek krwi – trombocytów)

Większość wymienionych powikłań może wymagać kolejnych operacji, zmiany sposobu leczenia, przedłużenia jego okresu i może być także przyczyną śmierci.

Mogą również wystąpić powikłania tzw. niechirurgiczne, często wynikające z licznych chorób towarzyszących i stanu ogólnego. Należą do nich: zawał serca, zakrzepica żył głębokich i powierzchownych oraz zator tętnicy płucnej, udar mózgu, niewydolność serca, niewydolność oddechowa, infekcje i inne aż do śmierci włącznie. Ryzyko ich wystąpienia staramy się minimalizować poprzez właściwe przygotowanie przedoperacyjne i konsultacje z innymi specjalistami.