Górnośląskie Centrum Medyczne - Szpital w Ochojcu - www.gcm.pl

 Laminektomia

– jest to poszerzenie kanału kręgowego poprzez całkowite usunięcie łuków kręgów. Operacja ta pozwala na odsłonięcie od tyłu około połowy obwodu worka oponowego. Zapewnia szeroki dostęp do kanału kręgowego. Dzięki temu możliwe jest po obu stronach (prawej i lewej) poszerzenie otworów międzykręgowych w celu uwolnienia nerwów rdzeniowych od ucisku, usunięcie przepuklin krążków międzykręgowych oraz usunięcie osteofitów.

Hemilaminektomia

jest to poszerzenie kanału kręgowego poprzez usunięcie po jednej stronie (prawej lub lewej) połowy łuków kręgów. Operacja ta wykonywana jest zazwyczaj wtedy, gdy zwężenie występuje lub dominuje po jednej stronie kanału kręgowego. Operację wykonuje się po stronie zwężenia. Hemilaminektomia pozwala na odsłonięcie od tyłu około 1/4 obwodu worka oponowego. Zapewnia dostęp do kanału kręgowego po stronie dominującego zwężenia. Dzięki temu możliwe jest po stronie dominującego zwężenia poszerzenie otworów międzykręgowych w celu uwolnienia nerwów rdzeniowych od ucisku, usunięcie przepuklin krążków międzykręgowych oraz usunięcie osteofitów. Przy sprzyjających okolicznościach anatomicznych, drogą hemilaminektomii można również uwolnić od ucisku struktury nerwowe po drugiej stronie kanału kręgowego.

Laminektomia i hemilaminektomia są stosowane od lat w celu otwarcia i poszerzenia kanału kręgowego. Efekt ten można także osiągnąć przy pomocy laminoplastyki. Laminoplastyka polega na przecięciu po jednej lub obu stronach blaszek łuków kręgów, odchyleniu ich do tyłu i przytwierdzeniu do kręgów implantami, co pozwala na poszerzenie kanału kręgowego z zachowaniem jego obramowania kostnego..

UWAGA:

1. Wybór otwarcie kanału kręgowego metodą laminektomii lub hemilaminektomii zależy od rodzaju zwężenia kanału kręgowego i od indywidualnych cech pacjenta. Wybór metody dostosowany jest do celu, jaki chirurg chce osiągnąć.
2. Zależnie od długości zwężonego odcinka kanału kręgowego, poszerzenie kanału kręgowego (laminektomię lub hemilaminektomię) wykonuje się w obrębie jednego lub kilku kręgów lędźwiowych.

PRZEBIEG OPERACJI

Operacja wymaga znieczulenia ogólnego. Po znieczuleniu ogólnym do pęcherza moczowego zakładany jest w warunkach jałowych cewnik w celu odprowadzania moczu. W trakcie operacji pacjent ułożony jest na brzuchu. W okolicy lędźwiowej wykonuje się nacięcie skóry o długości proporcjonalnej do zakresu operacji. Dalszy etap to rozdzielenie mięśni i dotarcie do kręgosłupa. W celu wykonania laminektomii mięśnie oddziela się od kręgosłupa i odciąga na obie strony; w celu wykonania hemilaminektomii mięśnie oddziela się po jednej stronie kręgosłupa. Następnie usuwa się obie blaszki łuku kręgu wraz z wyrostkiem kolczystym (jest to laminektomia), lub tylko jedną blaszkę łuku kręgu (jest to hemilaminektomia). Zakres usunięcia części kostnych może dotyczyć jednego lub kilku kręgów. Uzyskuje się tym sposobem dostęp do wybranego odcinka kanału kręgowego. W dalszych etapach, zależnie od potrzeb usuwa się: przyśrodkową część stawu pomiędzy wyrostkami stawowymi sąsiadujących kręgów, przepuklinę jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, wyrośla kostne (osteofity), można także poszerzyć otwór międzykręgowy pomiędzy wyrostkami stawowymi sąsiadujących kręgów (jest to tzw. foraminotomia wewnętrzna) – tę ostatnią czynność wykonuje się, jeżeli nerw rdzeniowy jest uciśnięty w otworze międzykręgowym. Po uwolnieniu worka oponowego od ucisku ranę zamyka się szwami, które zostają usunięte zazwyczaj w 7 dobie po operacji. Ranę można też zeszyć szwami śródskórnymi wchłanialnymi, które nie wymagają usuwania, gdyż ulegają resorbcji w organizmie. W zależności od sytuacji śródoperacyjnej w ranie może zostać umieszczony sączek lub dren z tworzywa sztucznego – mają one za zadanie odprowadzić krew z głębi rany na zewnątrz aby zmniejszyć ból, zapobiec reakcji gorączkowej i ułatwić gojenie. Sączek albo dren usuwa się po 1-2 dniach.

UWAGA:

1. W trakcie operacji może zajść konieczność zastosowania lampy rentgenowskiej w celu precyzyjnego określenia odcinka kręgosłupa, będącego celem operacji. Powoduje to ekspozycję pacjenta na promieniowanie rentgenowskie. W związku z możliwością zastosowania promieniowania rentgenowskiego, u kobiet w wieku rozrodczym istotny jest wywiad w kierunku ewentualnej ciąży. Dawkę pochłoniętego promieniowania wpisuje się do karty informacyjnej leczenia szpitalnego.
2. W trakcie operacji może dojść do utraty krwi, wymagającej przetoczenia krwi – podczas trwania operacji lub w okresie okołoperacyjnym.

PRZEBIEG POOPERACYJNY

W trakcie operacji oraz przez kilka następnych dni stosowane są dożylnie antybiotyki w celu ochrony przed infekcją rany, ponadto z reguły stosuje się środki przeciwbólowe, płyny infuzyjne oraz środki zmniejszające krzepliwość krwi – jest to profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej. Pacjent może przyjmować inne zwyczajowo stosowane preparaty po uzgodnieniu z lekarzem. Cewnik założony do pęcherza moczowego stosuje się, dopóki pacjent nie zacznie wstawać. Począwszy od następnego dnia po operacji stosowane są ćwiczenia pod nadzorem kinezyterapeuty. Dzień wypisu ustalany jest indywidualnie po analizie gojenia rany, stanu ogólnego i neurologicznego pacjenta – najczęściej 5-7 dnia po operacji. Usunięcie szwów z rany następuje najczęściej w siódmej dobie po operacji. Jeżeli ranę zamknięto szwami szwami śródskórnymi wchłanialnymi, nie wymagają one usuwania, gdyż ulegają resorbcji w organizmie. Przez 6-8 tygodni od operacji należy unikać wysiłków fizycznych, zwłaszcza dźwigania ciężarów, biegania, czynności związanych ze znacznym zginaniem i wyprostem tułowia (skłony do przodu i do tyłu) oraz unikać ruchów skrętnych tułowia (na przykład tańca). Chirurg może zalecić stosowanie gorsetu usztywniającego tułów, rodzaj gorsetu i czas jego stosowania ustalany jest indywidualnie. Okres niezdolności do pracy dobierany jest indywidualnie, zależnie od rodzaju pracy i postępów rekonwalescencji. Uzupełniająco stosuje się leczenie rehabilitacyjne.

 MOŻLIWE POWIKŁANIA

UWAGA: trudności operacyjne i powikłania częściej występują u pacjentów z pewnymi chorobami (cukrzyca, nadciśnienie, choroby tarczycy, niewydolność naczyń wieńcowych,) używających tytoniu i z nadwagą.

1. W trakcie operacji może dojść, na skutek trudności technicznych lub indywidualnych odmienności anatomicznych, do niezamierzonego uszkodzenia korzenia nerwowego. Uszkodzenie takie może spowodować niedowład lub bezwład części mięśni kończyny dolnej lub zaburzenia czucia kończyny dolnej po stronie operowanej. Objawy te mogą pozostać na stałe.
2. Worek oponowy może być połączony zrostami z otaczającymi tkankami. W takiej sytuacji w trakcie operacji może dojść do niezamierzonego uszkodzenia worka oponowego i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego do rany. Leczenie takiego powikłania polega na 3-4 dniach leżenia w celu uzyskania zrostu worka oponowego. Może być konieczne zastosowanie kilkudniowego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z worka oponowego. W razie braku zrostu i utrzymywania się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego konieczna jest kolejna operacja w celu zamknięcia niezrośniętego worka oponowego.
3. W trakcie operacji chirurg zmuszony jest do delikatnego przesuwania worka oponowgo lub uciśniętego korzenia nerwowego – może to spowodować w okresie pooperacyjnym niedowład kończyny dolnej po stronie operowanej oraz uczucie bólu, drętwienia i mrowienia oraz osłabienie czucia w kończynie dolnej po stronie operowanej. Dolegliwości te mogą być silniejsze niż przed operacją, zazwyczaj mają charakter przejściowy i ustępują.
4. W okresie pooperacyjnym należy liczyć się z bólami w okolicy operowanej które mogą trwać kilka lub kilkanaście dni. W tym okresie konieczne może być przyjmowanie środków przeciwbólowych.
5. Może wystąpić infekcja rany lub przedłużone gojenie rany, przekraczające typowy okres 7 dni.
6. Zdarza się niezamierzone niecałkowite uwolnienie worka oponowego lub korzeni nerwowych od ucisku, na skutek trudności technicznych lub indywidualnych cech anatomicznych pacjenta, może to wymagać powtórnej operacji.
7. Zdarza się nawrót dolegliwości bólowych i konieczność powtórnej operacji.
8. W okresie kilku tygodni lub miesięcy po operacji, w kanale kręgowym może powstać blizna, powodująca dolegliwości bólowe, może to wymagać powtórnej operacji.
9. W okresie pooperacyjnym mogą utrzymywać się bóle odcinka lędźwiowego lub bóle odczuwane przed operacją, które będą wymagały leczenia zachowawczego.
10. Po operacji mogą wystąpić objawy psychotyczne, objawiające się nielogicznym zachowaniem i pobudzeniem, które może wymagać stosowania środków uspokajających lub przymusowego unieruchomienia (skrepowania). Objawy te ustępują.
11. Należy liczyć się z innymi, rzadziej występującymi niezamierzonymi powikłaniami, jak:

• śródoperacyjne uszkodzenie narządów jamy brzusznej, na przykład jelit, powikłanie to może wymagać operacji przez jamę brzuszną w celu usunięcia uszkodzenia, powikłanie to stanowi zagrożenie życia i może doprowadzić do zgonu;
• śródoperacyjne uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych w jamie brzusznej (aorty, żyły głównej dolnej) – powikłanie to może wymagać przetoczenia krwi i natychmiastowej operacji przez jamę brzuszną w celu opanowania krwotoku – jest to zagrożenie życia i może doprowadzić do zgonu;
• krwiak w kanale kręgowym lub przy kręgosłupie – może to wymagać powtórnej operacji w celu usunięcia krwiaka;
• zapalenie krążka międzykręgowego i kręgów w okresie pooperacyjnym – może wymagać długotrwałego podawania antybiotyków, stosowania drenażu miejsca objętego zapaleniem lub ponownej operacji;
• niestabilność kręgosłupa, wymagająca reoperacji i stabilizacji kręgosłupa wszczepami (implantami).

PRZYGOTOWANIE DO PLANOWEGO ZABIEGU OPERACYJNEGO

I. Przed zabiegiem operacyjnym konieczne jest wykonanie 2 lub 3 szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBs).

II. Pacjenci przyjmujący doustne środki zmniejszające krzepliwość krwi (Acard, Polocard, Pochodne kumaryny i inne) powinni zaprzestać ich przyjmowania na 10 dni przed zabiegiem. Środki te należy zastąpić iniekcjami preparatów heparyny, na przykład: Clexane, Fraxiparyne, Fragmin, podawanymi w odpowiedniej dawce podskórnie. Dawkę ustala lekarz.

III. Niezbędne badania laboratoryjne:

1. Oznaczenie grupy krwi.
2. Diagnostyka chorób zakaźnych (Antygen HBs, Przeciwciała Anty-HCV.
3. Morfologia krwi 5diff.
4. Badania koagulologiczne: Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), Czas protrombinowy (PT+INR).
5. Badania biochemiczne surowicy krwi: poziom Glukozy, jony sodowe (Na), jony potasowe (K), poziom Kreatyniny.
6. Badanie elektrokardiograficzne (EKG).
7. Osoby leczone z powodu chorób tarczycy (nadczynność, niedoczynność, stan po usunięciu tarczycy): konieczne oznaczenie w surowicy poziomu hormonów tarczycy: TSH, T3, T4.
8. Osoby, które przekroczyły wiek 61 lat, powinny mieć wykonane RTG klatki piersiowej (wymóg przed znieczuleniem ogólnym).
9. Inne badania (np. pulmonologiczne, kardiologiczne) mogą być konieczne zależnie od aktualnego stanu zdrowia – ich zakres ustala się indywidualnie dla pacjenta.