Kamica żółciowa jest chorobą powszechną. Stwierdzana jest w krajach rozwiniętych u 10% ludzi powyżej 50 roku życia. Około 20% chorych z kamicą skarży się na dolegliwości dyspeptyczne i nietolerancję tłuszczów. Kolka żółciowa ma charakter przemijający i nawrotowy. Objawia się bólem w prawym podżebrzu najczęściej promieniującym do prawej łopatki i wymiotami. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ma objawy bardziej nasilone. Objawowa kamica pęcherzyka żółciowego jest najczęstszym wskazaniem do wycięcia pęcherzyka żółciowego. Nie leczona prowadzić może do powstania zapalenia pęcherzyka żółciowego z koniecznością operacji w trybie doraźnym (nagłym). Powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowego może być żółtaczka mechaniczna, zapalenie trzustki czy zapalenie otrzewnej spowodowane perforacją pęcherzyka. Przy długoletniej kamicy pęcherzyka żółciowego częściej dochodzi do powstania raka pęcherzyka żółciowego.
Ponieważ zdiagnozowano u Pani/Pana kamicę pęcherzyka żółciowego dająca objawy kliniczne, w opinii leczących Pana/Panią lekarzy istnieją wskazania do usunięcia pęcherzyka żółciowego ze względu na obecny stan kliniczny, zaawansowanie choroby jak również potencjalne powikłania związane z zaniechaniem leczenia chirurgicznego. Zasadniczym etapem leczenia tej choroby jest leczenie operacyjne (chirurgiczne). Tylko wczesne leczenie operacyjne daje szanse na uniknięcie często bardzo ciężkich i niebezpiecznych dla życia powikłań tej choroby, do których zaliczyć należy ropniaka pęcherzyka, zapalenie otrzewnej czy też sepsę.
KWALIFIKACJA DO ZABIEGU
Kwalifikację do leczenia operacyjnego podejmuje zespół chirurgiczny na podstawie objawów, badania fizykalnego, wyników badań laboratoryjnych i obrazowych, jednakże przed przystąpieniem do operacji zasięgamy opinii/konsultacji lekarzy innych specjalizacji celem zminimalizowania ryzyka powikłań tzw. nie chirurgicznych, np. zawału serca, zapalenia płuc, niewydolności serca. Dodatkowo zawsze konsultuje Panią/Pana anestezjolog i to on kwalifikuje do znieczulenia. Badania laboratoryjne będą niejednokrotnie powtarzane, nawet tego samego dnia, jeśli będzie tego wymagała sytuacja.
W trakcie postępowania przygotowawczego do zabiegu, musi Pani/Pan zwrócić uwagę i przypomnieć sobie następujące fakty:
- Czy jest Pan/Pani uczulona lub nadmiernie reaguje na plastry, lateks, leki, pokarmy?
- Czy miewa Pani/Pan skłonności do przedłużonego krwawienia np. z ran po usunięciu zęba, z niewielkich ran ciętych np. nożem, samoistnych wylewów krwawych np. do stawów lub do oka?
- Czy rany po poprzednich zabiegach lub rany w wyniku skaleczeń goją się prawidłowo? Ropieją? Nadmiernie bliznowacieją?
- Czy w przeszłości wystąpiła zakrzepica żył kończyn lub zatorowość płucna?
- Dokładnie znać leki, jakie Pani/Pan przyjmuje, również te zakupione bez recepty!!!
Jednym z elementów przygotowania do zabiegu w obrębie przewodu pokarmowego jest właściwe przygotowanie samego przewodu pokarmowego. Będzie Pani/Pan poproszona/y o przestrzeganie odpowiedniej diety. Od wieczora w dniu poprzedzającym zabieg obowiązuje dieta zupełna, również bez picia. Jedynym wyjątkiem jest tutaj zażycie leków przyjmowanych na stałe i popicie ich kilkoma łykami niegazowanych płynów - ale leki te będą dostarczone przez pielęgniarkę. W przypadku zabiegów wykonywanych ze wskazań pilnych (w przypadku ropniaka, zapalenia otrzewnej, perforacji) zabieg wykonywany jest jak najszybciej w zależności od stanu ogólnego oraz czasu od ostatniego posiłku (po konsultacji anestezjologicznej). Nie wolno zażywać własnych leków bez porozumienia z lekarzami Oddziału.
W dniu poprzedzającym zabieg (w przypadku zabiegu planowego) będzie Pani/Pan mieć wykonaną lewatywę. Dokładny opis przygotowania do zabiegu, dostępny jest w dyżurkach pielęgniarskich.
JAKIE SĄ METODY OPERACYJNE LECZENIA ZAPALENIA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Obecność kamicy i stany zapalne pęcherzyka żółciowego prowadzić mogą do poważnych powikłań. W przypadku choroby, która daje objawy kliniczne konieczne jest zwykle leczenie operacyjne. Zabieg wymaga usunięcia całego pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami. Usuniecie samych kamieni nie zapewnia wyleczenia. Operację można wykonać dwoma sposobami. Pierwszym z nich jest otwarcie jamy brzusznej poprzez wykonanie cięcia i tak zwana klasyczna „otwarta” cholecystektomia. Drugim sposobem leczenia jest tak zwana cholecystektomia laparoskopowa wykonywana z niewielkich nacięć brzucha, przez które wprowadza się specjalne narzędzia chirurgiczne oraz kamerę pozwalającą oglądać obraz ze środka jamy brzusznej na monitorze. Oba rodzaje zabiegów wykonywane są w znieczuleniu ogólnym.
CZY TRZEBA LICZYĆ SIĘ Z ROZSZERZENIEM ZABIEG OPERACYJNEGO?
Lekarz prowadzący zaproponuje Pani/Panu określony typ operacji. Często jednak precyzyjna ocena rozległości operacji możliwa jest dopiero w trakcie trwania zabiegu, co powoduje konieczność nieplanowanego rozszerzenia zabiegu. Dolegliwości, które Pan pani zgłasza oraz istniejące objawy kliniczne pozwalają z dużym prawdopodobieństwem ustalenie rozpoznania, lecz jest to jedynie rozpoznanie wstępne i nie wyklucza istnienia innych schorzeń jamy brzusznej w tym schorzeń nowotworowych.
Przyczyną rozszerzenia zabiegu może być również rozpoznanie obecności kamieni w przewodach żółciowych – w tym przypadku konieczne jest zwykle ich usuniecie i założenie drenu do dróg żółciowych. Stan zapalny pęcherzyka żółciowego może obejmować również okoliczne narządy, co w przypadku rozległego nacieku (zapalenia) tej okolicy może spowodować ich niezamierzone uszkodzenie lub też konieczność wykonania resekcji (wycięcia). Kolejna przyczyna rozszerzenia zabiegu mogą być niejasne warunki anatomiczne czy też niezamierzone uszkodzenie dróg żółciowych – powikłanie to zdarza się rzadko nie można go jednak wykluczyć w przypadku obecności anomalii anatomicznych czy też w przypadku dużego odczynu zapalnego uniemożliwiającego właściwy wgląd w pole operacyjne (czasami w takich sytuacjach drogi żółciowe znajdują się w środku nacieku zapalnego).
WYBÓR METODY OPERACYJNEJ
Po przygotowaniu do zabiegu, ocenie stanu klinicznego i ocenie ryzyka związanego z leczeniem sposobem tradycyjnym i laparoskopowym zostanie Pani/Panu zaproponowana najbardziej odpowiednia do obecnego stanu zaawansowania choroby metoda leczenia. Przy wyborze lekarze kwalifikujący Pana/Panią do zabiegu kierują się przede wszystkich koniecznością wykonania u Pana/Pani jak najbardziej bezpiecznej operacji. Zabieg laparoskopowy jest zabiegiem, z którym wiąże się zwykle szybsza rekonwalescencja i szybszy powrót do normalnej aktywności. Należy jednak pamiętać, że w pewnych sytuacjach klinicznych zabieg ten wcale nie musi okazać się lepszy lub korzystniejszy dla pacjenta niż zabieg wykonywany metodą tradycyjną z otwarciem jamy brzusznej z cięcia w nadbrzuszu. Dotyczy to w szczególności pacjentów po wcześniejszych operacjach, u których w jamie brzusznej występują liczne zrosty i zbliznowacenia, czy też pacjentów z zaawansowanym stanem zapalnym w okolicy pęcherzyka lub w innych obszarach jamy brzusznej. W tych sytuacjach okazać się może, że zarówno dostęp laparoskopowy do jamy otrzewnej jak i możliwość wypreparowania pęcherzyka i dróg żółciowych będą znaczenie trudniejsze i bardziej ryzykowne w przypadku zabiegu laparoskopowego. Z tych też powodów, w szczególności w przypadku trudności technicznych z wypreparowaniem lub identyfikacją struktur anatomicznych, niejednokrotnie w trakcie zabiegu laparoskopowego konieczna jest konwersja, czyli zamiana operacji laparoskopowej na zabieg klasyczny. Lekarz kwalifikujący Pana/Panią przedstawi Panu/Pani, jakie powodu decydują o wyborze konkretnego rodzaju zabiegu w przypadku Pani/Pana operacji. Wybór metody jest dostosowywany każdorazowo do konkretnej sytuacji klinicznej (stanu pacjenta w szczególności w zakresie jamy brzusznej) – ma to na celu przede wszystkim wykonanie jak najbardziej bezpiecznego dla Pana/Pani zabiegu operacyjnego.
OPIS ZABIEGU
Cholecystektomia laparoskopowa
Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową polega na usunięciu całego pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami z dostępu przez kilka otworów w jamie brzusznej. Na początku zabiegu po znieczuleniu ogólnym chorego („uśpieniu”) do jamy brzusznej wkłuwa się igłę, przez którą podaje się gaz (dwutlenek węgla), aby oddzielić od siebie narządy tam się znajdujące, które w normalnych warunkach ściśle do siebie przylegają. Następnie do jamy brzusznej wkłuwa się trokary („zaostrzone rurki”), przez które wprowadza się kamerę i specjalne narzędzia chirurgiczne. Chirurdzy patrząc na monitor telewizyjny mogą obserwować wszystko, co się dzieje w jamie brzusznej, a jednocześnie używać narzędzi, którymi operują. Wycięty pęcherzyk usuwa się na zewnątrz przez poszerzone cięcie po trokarze w okolicy pępka. Do jamy brzusznej wprowadza się następnie dren, a nadmiar gazu usuwa. Zabieg kończy zaszycie ran.
Cholecystektomia klasyczna „na otwarto”
Tak jak w przypadku zabiegów laparoskopowych celem zabiegów jest usunięcie pęcherzyka żółciowego po podwiązaniu zaopatrujących go w krew tętnic jak również po podwiązaniu przewodu pęcherzykowego łączącego pęcherzyk z dalszym odcinkiem dróg żółciowych. Zabieg w znieczuleniu ogólnym wykonywany jest z cięcia pod prawym łukiem żebrowym. Po otwarciu jamy brzusznej i kontroli narządów wewnętrznych przez operatora, do jamy brzusznej wkładane są chusty chirurgiczne a następnie haki chirurgiczne, przy pomocy, których odsłania się okolice pęcherzyka. Najważniejszą czynnością w trakcie zabiegu cholecystekomii (wycięcia pęcherzyka) jest identyfikacja struktur anatomicznych. W trakcie zabiegu operacyjnego należy odciąć pęcherzyk od miejsca, w którym przyczepiony jest do dolnej powierzchni wątroby a po zidentyfikowaniu tętnicy pęcherzykowej oraz przewodu pęcherzykowego uchodzącego do przewodu żółciowego wspólnego podwiązać je i odciąć. Każdorazowo kontrolowane są wszystkie dostępne narządy jamy brzusznej. Po usunięciu pęcherzyka i zaopatrzeniu (zeszyciu lub skoagulowaniu) miejsca, w którym pęcherzyk przyrośnięty był do wątroby, do jamy otrzewnowej zakładany jest dren a następnie brzuch zamykany jest szwem chirurgicznym.
Rewizja dróg żółciowych, cholangioskopia, cholangiografia
Przewód żółciowy pęcherzyka (przewód pęcherzykowy) podwiązywany jest w okolicy powyżej ujścia do przewodu żółciowego wspólnego. W przypadku podejrzenia lub diagnozy kamicy przewodowej (w drogach żółciowych i/lub przewodzie wątrobowym wspólnym) konieczne jest skontrolowanie dróg żółciowych i ewentualne usuniecie kamieni z przewodów żółciowych. W tym przypadku należy wypreparować przewód żółciowy wspólny naciąć go a następnie przy pomocy specjalnych narzędzi usunąć kamienie z przewodów żółciowych. Drożność przewodów żółciowych potwierdza się wykonując jedno z dwóch badań, które można wykonać w trackie zabiegu operacyjnego.
Pierwszym z nich jest cholangioskopia – w tym przypadku niewielki endoskop wprowadza się przez miejsce nacięcia przewodu żółciowego i kontroluje wizualnie czy w przewodach żółciowych nie pozostały jakieś kamienie.
Drugim badaniem jest cholangiografia polegająca na podaniu kontrastu bezpośrednio do przewodu żółciowego – w tym przypadku drożność dróg żółciowych potwierdza badanie rentgenowskie. Alternatywnym sposobem usunięcia kamieni z dróg żółciowych może być usunięcie złogów od światła dwunastnicy przez endoskop. Ten sposób leczenia rzadko jednak stosowany jest śródoperacyjnie.
Po kontroli dróg żółciowych (o ile jest ona konieczna) do światła przewodu żółciowego wspólnego zakładany jest dren (tzw. Dren Khera), który pozostawiany jest w drogach żółciowych zwykle na kilka tygodni. Pozostawienie drenu w drogach żółciowych pozwala kontrolować drenaż żółci, zmniejszyć ciśnienie w drogach żółciowych jak również umożliwia wygojenie miejsca nacięcia. W przypadku konieczności założenia tego rodzaju drenu do dróg żółciowych, dren ten zostanie pozostawiony na kilka tygodni (pójdzie Pan/Pani z nim do domu) – po tym okresie wykonane zostanie kontrolne badanie rentgenowskie z kontrastem (cholangiografia) przez dren Khera a następnie dren zostanie usunięty.
Zabiegi kontroli i drenażu dróg żółciowych wykonywane są w przypadku podejrzenia wstępowania złogów w ich obrębie. W wielu przypadkach ich obecność podejrzewana jest na podstawie badań obrazowych lub też laboratoryjnych przed zabiegiem. Objawem klinicznym, który najczęściej towarzyszy tego rodzaju patologii jest żółtaczka. Mogą również występować epizody zapalenia dróg żółciowych pod postacią bólu w nadbrzuszu i gorączki. W przebiegu kamicy przewodowej dojść może także do zapalenia trzustki.
Ostateczna decyzja o rozległości zabiegu i ewentualnej konieczności kontroli dróg żółciowych w sposób opisany powyżej może być, w niektórych przypadkach, podjęta także dopiero w trakcie zabiegu. Wynika to z faktu, że dopiero po otwarciu jamy brzusznej chirurg operujący bada dokładnie wszystkie narządy jamy brzusznej i wówczas ostatecznie decyduje o rodzaju i rozległości operacji.
Dlatego też prosimy zawsze w przypadku każdej operacji o wyrażenie zgody na szerszy zakres zabiegów i ewentualne rozszerzenie zabiegu o ile będzie to konieczne
Należy podkreślić to jeszcze raz.
Ostateczny rodzaj operacji jest ustalany przez zespół operujący w czasie trwania zabiegu. Ze względu na to, że będzie Pani/Pan znieczulony ogólnie, czyli w narkozie, nie ma możliwości poinformowania Pani/Pana o rozpoznaniu śródoperacyjnym i zebranie wówczas właściwej zgody na ten ostateczny zabieg.
POSTĘPOWANIE PO ZABIEGU
Bezpośrednio po zabiegu będzie Pani/Pan przebywać w sali pooperacyjnej, w przypadku licznych obciążeń lub rozległego zabiegu trafi Pani/Pan do Oddziału Intensywnego Nadzoru Chirurgicznego lub do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
Po zabiegu obowiązuje całkowity zakaz jedzenia i picia, można delikatnie gazikiem zwilżać usta i język. Zakaz jedzenia i picia obowiązuje Panią/Pana do czasu wprowadzenia odpowiedniej diety przez lekarzy – nieprzestrzeganie tego zakazu może doprowadzić do bardzo poważnych powikłań pod postacią rozejścia zespolenia przewodu pokarmowego, co może w konsekwencji doprowadzić do zapalenia otrzewnej i zagrożenia życia Pani/Pana. Zapewniamy, że otrzyma Pani/Pan odpowiednią i niezbędną ilość i jakość żywienia w formie kroplówek.
Ze względu na niedrożność porażenną jelit – brak ruchów jelit - w okresie pooperacyjnym, wynikające z samego faktu operacji jak i stosowanych leków do znieczulenia, konieczne może być długotrwałe utrzymywanie sondy w żołądku i zakazu jedzenia i picia oraz będą wykonywane lewatywy.
W miarę postępu gojenia Pani/Pana dieta będzie stopniowo rozszerzana i kolejne posiłki do niej dodawane.
- Drukuj
- Powrót