Przyczyny amputacji kończyny dolnej
Rozpoznano u Pana/Pani zmiany niedokrwienne wymagające amputacji kończyny dolnej. Przyczyną tych zmian jest zatkanie naczyń kończyny doprowadzających do niej krew. Do zatkania tych tętnic może dochodzić powoli w przebiegu postępującego przewlekłego niedokrwienia kończyny, może ono jednak wystąpić również nagle w sposób ostry. Niezależnie od przyczyny, na podstawie oceny stanu klinicznego (stopień uszkodzenia i niedokrwienia mięśni i tkanek kończyny) oraz w związku z brakiem możliwości przywrócenia prawidłowego ukrwienia konieczne jest u Pana/Pani wykonanie amputacji kończyny. Zmiany, które nastąpiły w tkankach kończyny są na tym etapie nieodwracalne a dalsze ich postęp stanowi zagrożenia dla Pani/Pana życia! Na podstawie oceny stopnia niedokrwienia oraz wyników badań dodatkowych należy również stwierdzić i poinformować Pana/Panią, że brak jest możliwości przywrócenia ukrwienia kończyny jak również jej uratowania.
Najczęstszą przyczyną niedrożności tętnic kończyn dolnych jest miażdżyca. Zaawansowane zmiany miażdżycowe tętnic kończyn dolnych wywołują przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. Istota choroby polega na stopniowo postępującym procesie zwężania się tętnic w miarę powiększania się blaszek miażdżycowych. Zwężenia a następnie niedrożności tętnic kończyn dolnych są przyczyną zbyt małego dopływu krwi do mięśni kończyny dolnej. W początkowym okresie choroby, gdy zwężenia są niewielkie chory odczuwa zmęczenie, osłabienie i ból mięśni (uda, goleni) podczas chodzenia. Ten objaw nazywa się chromaniem przestankowym. Gdy zmiany w tętnicach są bardziej nasilone, krwi do mięśni dopływa na tyle mało, że pojawiają się bóle podczas snu a następnie w spoczynku. Uniemożliwia to sen i wypoczynek w pozycji leżącej. W najbardziej zaawansowanym stadium choroby dochodzi do zmian martwiczych w obrębie stopy lub goleni. Podobne zmiany pod postacią martwicy tkanek kończyny jak również silnych dolegliwości bólowych mogą wiążąc się z przebiegającym gwałtownie ostrym niedokrwieniem kończyny, czyli nagłym zatkaniem światła tętnicy (przyczyną może być zator, zakrzepica tętnic czy też uraz. Wykonane badania wykazują, że zaawansowanie choroby uniemożliwia wykonanie operacji rekonstrukcyjnej tętnic lub zabiegu wewnątrznaczyniowego, który zapewniłby prawidłowe ukrwienie kończyny i tym samym uratowały kończynę przed amputacją. Dlatego amputacja jest w Pana/Pani przypadku jedynym możliwym sposobem leczenia, który może uchronić Pana/Panią przed groźnymi powikłaniami i/lub śmiercią.
KWALIFIKACJA DO ZABIEGU
Kwalifikację do leczenia operacyjnego podejmuje zespół chirurgiczny na podstawie objawów, badania fizykalnego, wyników badań laboratoryjnych i obrazowych, jednakże przed przystąpieniem do operacji zasięgamy opinii/konsultacji lekarzy innych specjalizacji celem zminimalizowania ryzyka powikłań tzw. nie chirurgicznych, np. zawału serca, zapalenia płuc, niewydolności serca. Dodatkowo zawsze konsultuje Panią/Pana anestezjolog i to on kwalifikuje do znieczulenia. Badania laboratoryjne będą niejednokrotnie powtarzane, nawet tego samego dnia, jeśli będzie tego wymagała sytuacja.
W trakcie postępowania przygotowawczego do zabiegu, musi Pani/Pan zwrócić uwagę i przypomnieć sobie następujące fakty:
- Czy jest Pan/Pani uczulona lub nadmiernie reaguje na plastry, lateks, leki, pokarmy?
- Czy miewa Pani/Pan skłonności do przedłużonego krwawienia np. z ran po usunięciu zęba, z niewielkich ran ciętych np. nożem, samoistnych wylewów krwawych np. do stawów lub do oka?
- Czy rany po poprzednich zabiegach lub rany w wyniku skaleczeń goją się prawidłowo? Ropieją? Nadmiernie bliznowacieją?
- Czy w przeszłości wystąpiła zakrzepica żył kończyn lub zatorowość płucna?
- Dokładnie znać leki jakie Pani/Pan przyjmuje, również te zakupione bez recepty!!!
Jednym z elementów przygotowania do zabiegu jest dieta. Od wieczora poprzedzającego zabieg powinien Pan/Pani pozostać na czczo. Podobnie rano w dniu zabiegu nie można jeść i pić i należy pozostać na czczo. Jedynym wyjątkiem jest tutaj zażycie leków przyjmowanych na stałe i popicie ich niewielką ilością płynu ale leki te będą dostarczone przez pielęgniarkę. Podkreślić jednak należy że nie wolno zażywać własnych leków bez porozumienia z lekarzami Oddziału.
OPIS INNYCH DOSTĘPNYCH METOD LECZENIA
W przypadku krytycznego niedokrwienia (i/lub martwicy) kończyny dolnej bez możliwości wykonania operacji rekonstrukcyjnej tętnic ani zabiegu wewnątrznaczyniowego przywracających przepływ krwi amputacja jest jedynym zabiegiem zapobiegającym groźnym dla życia powikłaniom i/lub śmierci. Podobne stwierdzenie dotyczy chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny, u których brak jest możliwości udrożnienia naczyń a rozwijają się zmiany martwicze
CZY TRZEBA LICZYĆ SIĘ Z ROZSZERZENIEM ZABIEG OPERACYJNEGO?
Lekarz prowadzący zaproponuje Pani/Panu określony typ operacji. Często jednak precyzyjna ocena rozległości operacji możliwa jest dopiero w trakcie trwania zabiegu, co powoduje konieczność nieplanowanego rozszerzenia zabiegu. Poziom amputacji uwarunkowany jest zarówno obecnością zmian martwiczych jak i anatomią kończyny oraz jej ukrwieniem.
W większości przypadków lekarz przed zabiegiem zaproponuje Panu/Pani określony poziom amputacji: udo, podudzie, stopa. Należy zdawać sobie jednak sprawę że o sukcesie tego zabiegu w przypadku amputacji z przyczyn naczyniowych decyduje w głównej mierze ukrwienie kończyny. Mimo przesłanek klinicznych sugerujących wykonanie amputacji kończyny na określonym poziomie, śródoperacyjnie okazać się może że znajdujące się pod skórą tkanki (mięśnie) są zbyt słabo ukrwione aby amputację wykonać na planowanym poziomie. W tej sytuacji konieczne jest podwyższenie poziomu amputacji – wykonanie jej bowiem na poziomie gdzie ukrwienie tkanek jest zbyt słabe lub go brak spowoduje że kikut nie wygoi się i będzie istniała konieczność reamputacji w trakcie kolejnego zabiegu. Może to dotyczyć mięsni podudzia – w tej sytuacji istnieje konieczność wykonania amputacji w obrębie uda. Podobnie w zakresie uda może dojść do sytuacji gdy wykonując amputacje w dolnej 1/3 uda zmuszeni będziemy przenieść jej miejsce do górnej części uda. Powyższe postępowanie ma na celu zapewnienie warunków do wygojenia kikuta, w przeciwnym razie narażamy chorego na pewne ryzyko reamputacji w najbliższych dniach czyli innymi słowy kolejny zabieg operacyjny.
OPIS ZABIEGU
Amputacja w obrębie stopy, w zakresie podudzia i dalszej części uda kończyny dolnej jest operacją, która uwolni Panią/Pana od bólu spowodowanego niedokrwieniem i uratuje Panu/Pani życie. Ma na celu nie dopuszczenie do rozszerzania się i pogłębiania niedokrwienia, powstania lub poszerzania się martwicy jak również zakażenia niedokrwionych i martwych tkanek. Po zakwalifikowaniu do operacji konieczne jest przeprowadzenie podstawowych badań laboratoryjnych i konsultacji anestezjologicznej. Amputację kończyny dolnej można wykonać w znieczuleniu przewodowym (dolędźwiowym) lub w ogólnym. Znieczulenie ogólne jest bardziej komfortowe, gdyż znosi nie tylko ból ale i świadomość, jest jednak bardziej obciążające dla chorego. Znieczulenie przewodowe, które znosi ból równie skutecznie jak znieczulenie ogólne, stanowi jednak mniejsze obciążenie dla chorego i wywołuje mniej powikłań.
Podczas operacji przecina się skórę, mięśnie oraz kości w granicach dobrego ukrwienia tkanek. W przypadku amputacji uda zbieg odjęcia kończyny wykonywany jest jak wspomniano w granicach ukrwionych tkanek. W przypadku amputacji naczyniowej uda jest to zwykle wysokość połowy uda – w sytuacji dobrego ukrwienia można mieć nadzieje na wykonanie zabiegu w dalszej części uda, zdarza się jednak że konieczne jest wykonanie amputacji wysoko tuż poniżej pachwiny. Decyduje o tym przede wszystkim stopień ukrwienia mięśni i obecność zmian martwiczych a ostateczna decyzja podejmowana jest śródoperacyjnie. Podobne kryteria dobrego ukrwienia spełniać muszą tkanki podudzia w przypadku amputacji podudzia – zabieg amputacji podudziowej wykonywany jest zwykle w ½ lub 1/3 górnej podudzia – decyduje o tym jak wspomniano powyżej przede wszystkim ukrwienie oraz obecność martwych tkanek. Amputacje w zakresie stopy zaliczane są do tak zwanych „małych” amputacji kończyn. W zależności od ukrwienia oraz obecności zmian martwiczych możemy mieć do czynienia z amputacją palca, amputacją palca wraz głową kości śródstopia lub też wraz z całą kością śródstopia. Zmiany bardziej zaawansowane skutkować mogą koniecznością amputacji kończyny na poziomie śródstopia lub też powyżej – dokładny poziom amputacji przewidywany w przypadku Pani/Pana zabiegu przedstawi chirurg kwalifikujący Panią/Pana do tej operacji.
W przypadku amputacji podudzia lub uda kikut kończyny dolnej wytwarza się w taki sposób, aby po zagojeniu możliwe było jego zaprotezowanie. W przypadku amputacji palców i w obrębie stopy konieczne jest uwzględnienie funkcji mechanicznych (podporowych) stopy tak aby po wygojeniu można było z niej korzystać podczas chodzenia. Operację kończy zeszycie rany i założenie opatrunku. Zwykle do ran zakładane są również dreny.
Należy podkreślić to jeszcze raz. Ostateczny rodzaj operacji jest ustalany przez zespół operujący w czasie trwania zabiegu. Ze względu na to, że będzie Pani/Pan znieczulony ogólnie, czyli w narkozie, nie ma możliwości poinformowania Pani/Pana o rozpoznaniu śródoperacyjnym i zebranie wówczas właściwej zgody na ten ostateczny zabieg.
Dlatego też prosimy zawsze w przypadku każdej operacji o wyrażenie zgody na szerszy zakres zabiegów i ewentualne rozszerzenie zabiegu o ile będzie to konieczne
POSTĘPOWANIE PO ZABIEGU
Bezpośrednio po zabiegu będzie Pani/Pan przebywać w sali pooperacyjnej, w przypadku licznych obciążeń lub rozległego zabiegu trafi Pani/Pan do Oddziału Intensywnego Nadzoru Chirurgicznego lub do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
Bezpośrednio po zabiegu obowiązuje całkowity zakaz jedzenia i picia, można delikatnie gazikiem zwilżać usta i język. Zakaz jedzenia i picia obowiązuje Panią/Pana do czasu wprowadzenia odpowiedniej diety przez lekarzy – nieprzestrzeganie tego zakazu może doprowadzić do bardzo poważnych powikłań (zachłyśnięcie, zapalenie płuc) co może doprowadzić do zagrożenia życia Pani/Pana. Zapewniamy, że otrzyma Pani/Pan odpowiednią i niezbędną ilość i jakość żywienia w formie kroplówek.
Po zabiegu i ustąpieniu działania znieczulenia będzie Pani/Pan otrzymywać leki przeciwbólowe – tak aby dolegliwości bólowe związane z utratą kończyny były jak najmniejsze.
OPIS PROGNOZY POOPERACYJNEJ
Po amputacji konieczne jest wygojenie kikuta (ran) a następnie w przypadku amputacji uda i podudzia zaprotezowanie kikuta i nauka chodzenia. W trakcie dalszej hospitalizacji po amputacji, będzie Pan/Pani otrzymywać leki przeciwbólowe oraz rozpocznie rehabilitację ruchową. Powrót do zdrowia chorego po amputacji kończyny wymaga zwykle wielomiesięcznej rehabilitacji. Dalsze leczenie po wypisaniu ze szpitala będzie przebiegać pod kontrolą poradni. Celem tego leczenia jest jak najszybsze zaprotezowanie i uruchomienie pacjenta ( o ile pozwoli na to długość i stan gojenia kikuta a także stan ogólny pacjenta).
Możliwe powikłania
Pomimo dużego doświadczenia i staranności zespołu operującego może czasami dojść do powikłań. Wystąpieniu powikłań sprzyja: zły stan ogólny, wyniszczenie, zaawansowana choroba nowotworowa, niehigieniczny tryb życia, otyłość, cukrzyca, konieczność powtórnej operacji, operacja przeprowadzana w trybie nagłym, choroby dodatkowe (serca, wątroby, płuc).
Zabieg operacyjny nie przebiega identycznie u każdego chorego. Zależy to od jego budowy anatomicznej, stanu odżywienia, stopnia zaawansowania choroby podstawowej i chorób współistniejących oraz od jego stanu ogólnego. Różne, trudne do przewidzenia trudności techniczne występujące podczas zabiegu operacyjnego mogą spowodować, że pomimo starań lekarzy podczas operacji, jak i po jej zakończeniu może dojść do wystąpienia powikłań.
Amputacja kończyny dolnej na poziomie uda i podudzia może wiązać się z wystąpieniem wymienionych poniżej powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych (wczesnych i późnych):
- zakrzepicą żył głębokich. Objawy zakrzepicy żył głębokich to obrzęk i ból kończyny. Zakrzepica żył głębokich może być powikłana zatorowością płucną. Objawami zatorowości płucnej mogą być nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyśpieszenie czynności serca, utrata przytomności, zatrzymanie akcji serca.
- krwawienia śród i pooperacyjnego, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi a niejednokrotnie reperacji.
- zakażenia rany pooperacyjnej. Może to prowadzić do przedłużonego gojenia, a czasem do powstawania ropni lub przetok w ranie pooperacyjnej. Może także być przyczyną krwotoków.
- braku gojenia rany kikuta wynikającego z obecności infekcji, martwicy tkanek lub tez zbyt słabego ukrwienia – w tej sytuacji niejednokrotnie konieczne jest wykonanie reamputacji na wyższym poziomie (leczenie zachowawcze przy obecności martwych tkanek oraz brak należytego ukrwienia jest zwykle nieskuteczne)
- wyciek chłonki z rany pooperacyjnej. Może trwać długo, jest bardzo trudny do leczenia. Przedłuża gojenie się rany i opóźnia powrót do normalnej aktywności. Może sprzyjać zakażeniu rany pooperacyjnej.
- zaburzeniami gojenia rany wynikającymi z upośledzonego ukrwienia tkanek
- zakażenia wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej).
- uszkodzeniem skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny.
- powstaniem dużych, szpecących i przeszkadzających blizn, które mogą powstawać
- w przypadku skłonności osobniczych lub powikłań w procesie gojenia.
- niewydolności nerek;
- zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca, zawału serca;
- zaburzeń oddychania aż do niewydolności oddechowej wywołanej np. zatorowością płucną;
- przetrwałych dolegliwości bólowych (bóle fantomowe).
Powinniście Państwo być świadomi, że operacja jest zawsze związana z ryzykiem powikłań, zarówno wymienionych powyżej, jak i innych, rzadziej występujących, trudnych do przewidzenia. Wystąpienie powikłań może wymagać kolejnych operacji, zmiany sposobu leczenia, przedłużenia jego okresu i może być także przyczyną śmierci.
Nie można zatem z całą pewnością oczekiwać, że podczas leczenia operacyjnego lub po nim nie dojdzie do ich wystąpienia.
O rodzaju znieczulenia wymaganego do przeprowadzenia opisanej operacji, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych poinformuje Państwa lekarz anestezjolog.
- Drukuj
- Powrót
