Górnośląskie Centrum Medyczne - Szpital w Ochojcu - www.gcm.pl

Pełna nazwa operacji: Operacja zaklipsowania tętniaka wewnątrzczaszkowego.

Opis choroby

Tętniak wewnątrzczaszkowy jest chorobą tętnic mózgu. Najczęściej powstaje w miejscu rozwidlenia tętnicy. Tętniak tworzy się jako uwypuklenie ściany tętnicy, które kształtem przypomina balon lub worek. Uwypuklenie to powiększa się stopniowo i doprowadza do ścieńczenia i osłabienia ściany tętnicy. Ciśnienie krwi powoduje pęknięcie osłabionej tętnicy, powodując krwotok wewnątrzczaszkowy. Określa się go mianem krwotoku podpajęczynówkowego, ponieważ najczęściej krew wypływa z pękniętej tętnicy do przestrzeni pomiędzy mózgiem i błoną pokrywającą mózg – nazywaną oponą pajęczą. Rzadziej krew może także wypływać wprost do tkanki mózgowej, tworząc krwiak śródmózgowy, lub do komór mózgu, tworząc krwiak śródkomorowy.

Przyjmuje się, że przyczyną powstania tętniaka jest wrodzona nieprawidłowość budowy tętnic mózgowych, polegająca na tym, że w rozwidleniu tętnicy mniej jest włókien mięśniowych i sprężystych. Miejsce takie jest słabsze, zatem pod wpływem ciśnienia krwi ulega stopniowemu uwypukleniu i następnie pęka. Podwyższone ciśnienie krwi jest częstą przyczyną pęknięcia tętniaka. Sytuacje powodujące wzrost ciśnienia krwi – na przykład wysiłek fizyczny – są częstą przyczyną pęknięcia tętniaka i krwotoku podpajęczynówkowego.

Średnia częstość występowania tętniaka wewnątrzczaszkowego u ludzi szacowana jest na 5% populacji, pęknięciu ulega około 20 – 40% tętniaków. Zazwyczaj tętniak wewnątrzczaszkowy występuje jako twór pojedynczy, jednakże zdarzają się tętniaki mnogie – dwa lub więcej u tego samego pacjenta.

Przebieg choroby

Tętniak wewnątrzczaszkowy może mieć następujące skutki, różniące się objawami:

1. Pęknięcie tętniaka i krwotok podpajęczynówkowy.

Jest to przebieg najczęściej spotykany. Tętniak wewnątrzczaszkowy do chwili pęknięcia nie powoduje żadnych objawów. Choroba ujawnia się dopiero w chwili pęknięcia tętniaka. Dochodzi do krwotoku, któremu przeciwdziałają mechanizmy obronne organizmu (tworzenie się skrzepu, skurcz tętnicy i inne). Dzięki tym mechanizmom krwotok może być niewielki. Ogólnie istnieje zależność pomiędzy ilością wynaczynionej krwi i stanem pacjenta. Pierwszym objawem pęknięcia tętniaka jest nagły bardzo silny ból głowy, któremu mogą towarzyszyć nudności i wymioty. W przypadkach o cięższym przebiegu występują: zaburzenia stanu świadomości głowy do całkowitej utraty przytomności, objawy neurologiczne – na przykład sztywność karku, niedowład kończyn i inne. Krwotok powodujący wynaczynienie większej ilości krwi doprowadza do śmierci na skutek zaburzeń oddechowych i krążenia. Stan neurologiczny po krwotoku podpajęczynówkowym w przebiegu pękniętego tętniaka, określany jest w skali Fischera lub Hunta – Hessa. Po pierwszym krwotoku pacjent zagrożony jest wystąpieniem następnego krwotoku, który może mieć miejsce po kilku godzinach lub dniach. Krwotok z tętniaka wewnątrzczaszkowego jest stanem zagrożenia życia. Z tego powodu konieczne jest przeprowadzenie w trybie pilnym odpowiednich badań obrazowych (tomografia komputerowa z podaniem środka kontrastowego, arteriografia naczyń mózgowych) w celu wykrycia miejsca krwawienia. Po wykryciu tętniaka wewnątrzczaszkowego konieczne jest leczenie, polegające na wyłączeniu dopływu krwi do tętniaka. Stosuje się dwie zasadnicze metody: 1) embolizacja wewnątrznaczyniowa tętniaka lub 2) zaklipsowanie – jest to otwarta operacja i zamknięcie tętniaka zaciskiem (klipsem) metalowym. Metody leczenia opisano w dalszej części. Należy zastrzec, że pacjentów w stanie ciężkim nie operuje się w trybie pilnym, gdyż pilna operacja w takim stanie jest utrudniona przez obrzęk mózgu.

2. Pęknięcie tętniaka i krwotok podpajęczynówkowy z towarzyszącym krwotokiem śródmózgowym i/lub z krwotokiem do układu komorowego mózgu.

Objawy są podobne, jak w opisane powyżej, jednakże stan pacjenta po krwotoku jest ciężki, częstsze i silniej wyrażone są zaburzenia świadomości i objawy neurologiczne (na przykład niedowład). Krwotok śródmózgowy powoduje powstanie krwiaka śródmózgowego, który ze swej strony prowadzi do niekorzystnego dla pacjenta wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Stan taki może wymagać pilnego leczenia operacyjnego, które polega na usunięciu krwiaka i zaklipsowaniu źródła krwawienia, czyli tętniaka.

3. Tętniak wewnątrzczaszkowy nie ulega pęknięciu.

Tętniak niepęknięty o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów nie wywołuje żadnych objawów i jest wykrywany przypadkowo badaniami obrazowymi głowy (tomografia, rezonans), wykonywanymi na przykład z powodu urazu głowy czy obserwacji bólów głowy. Do chwili pęknięcia nie powoduje objawów krwotoku podpajeczynówkowego. Tętniak może ulegać stopniowemu powiększeniu i osiągać duże rozmiary (ponad 2,5 cm średnicy). Taki tętniak określany jest mianem tętniaka olbrzymiego. Może wywoływać objawy ucisku na otaczającą tkankę mózgową. W leczeniu stosuje się dwie zasadnicze metody:

1) embolizacja wewnątrznaczyniowa tętniaka lub

2) zaklipsowanie – jest to otwarta operacja i zamknięcie tętniaka zaciskiem (klipsem) metalowym.

LECZENIE

W leczeniu tętniaków wewnątrzczaszkowych stosuje się następujące metody:

1. Embolizacja wewnątrznaczyniowa tętniaka.

Metoda ta polega na wypełnieniu światła tętniaka materiałem, który inicjują wewnętrzne wykrzepianie krwi. Materiałem tym jest na przykład cienki drut. Zabieg wykonuje się w sterylnych warunkach w pracowni radiologii interwencyjnej. Nakłuwa się tętnicę pachwinową i przez nią wprowadza się do tętniaka cieniutki cewnik. Poprzez ten cewnik umieszcza się we wnętrzu tętniaka jeszcze cieńszy drut, którym wypełnia się worek tętniaka. Drut powoduje wykrzepianie krwi w tętniaku. Skrzep zamyka pękniętą ścianę tętniaka. Z czasem tętniak zarasta. Zaletą takiego leczenia jest zamknięcie pękniętego tętniaka bez konieczności otwierania czaszki. Zabieg taki ma również wady i powikłania, do których należą:

• możliwość uszkodzenia worka tętniaka w trakcie wypełniania drutem,
• konieczność corocznych kontroli połączonych z wykonaniem badania kontrastowego mózgu; kontrole takie są niezbędne w celu ustalenia, czy tętniak nie ulega udrożnieniu,
• możliwość uszkodzenia mózgu z różnego typu zespołami neurologicznymi /niesprawność kończyn, niepełnosprawność różnego stopnia: zaburzenia świadomości, zaburzenia mowy z brakiem rozumienia mowy, zaburzenia sfery intelektualnej/.

2. Otwarta operacja zaklipsowania tętniaka wewnątrzczaszkowego.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, wymaga zastosowania techniki mikrochirurgicznej i mikroskopu operacyjnego w celu powiększenia obrazu. W wybranej okolicy głowy (najczęściej jest to pogranicza okolicy czołowej i skroniowej) wykonuje się półkoliste cięcie i odsłania kość czaszki. Następnie wycina się część kości czaszki. Przez powstały otwór dociera się do tętniaka – czynność ta wymaga delikatnego odsuwania mózgu od podstawy czaszki oraz wypreparowania określonych tętnic na podstawie mózgu. Dalszy etap to wypreparowanie tętniaka i założenie zacisku przypominającego klips na miejsce odejścia tętniaka od tętnicy. Po założeniu klipsa krew nie dopływa już do tętniaka. Operację kończy się zamknięciem czaszki – wycięty fragment kości przywraca się na jego miejsce i umocowuje szwami lub zaciskami wykonanymi z tytanu lub tworzywa sztucznego. Klipsy stosowane do zamknięcia tętniaka oraz zaciski zakładane na kość czaszki nie stanowią przeciwwskazania do późniejszych badań metodą rezonansu magnetycznego. Po zamknięciu czaszki następuje zeszycie rany. Szwy usuwa się po 5-7 dniach. Decyzja o sposobie leczenia pooperacyjnego, w tym o wstawaniu, ustalana jest indywidualnie i zależy od stanu wyjściowego oraz przebiegu operacji.

Niedogodności i powikłania otwartej operacji:

• pęknięcie tętniaka i krwotok podczas operacji, może wymagać przetoczenia krwi, może także przyczynić się do niepowodzenia operacji,
• trudności operacyjne w dotarciu do tętniaka, związane z obrzękiem mózgu po krwotoku,
• możliwe uszkodzenia mózgu z różnego typu zespołami neurologicznymi /niesprawność kończyn, niepełnosprawność różnego stopnia: zaburzenia świadomości, zaburzenia mowy z brakiem rozumienia mowy, zaburzenia sfery intelektualnej/,
• zaburzenia krążenia płynu mózgowo – rdzeniowego, mogące prowadzić do tak zwanego wodogłowia (wodogłowie może być także powikłaniem samego krwotoku podpajęczynówkowego bez związku z wybraną metodą leczenia),
• blizna na skórze głowy,
• śmiertelność okołooperacyjna wynosi od 5 do 25%.

3. Założenie drenażu zewnętrznego płynu mózgowo-rdzeniowego z komór mózgu.

W pewnych przypadkach krew gromadzi się w komorach mózgu i powoduje pogorszenie przebiegu choroby. W celu przeciwdziałania takiemu stanowi przez wywiercony w czaszce otwór do układu komór mózgu wprowadza się dren, przez który krew i płyn mózgowo-rdzeniowy odpływa na zewnątrz. Po kilku dniach dren zostaje usunięty.

WSKAZANIA DO OPERACJI

1. Radiologiczny obraz tętniaka konsultowany jest przez specjalistę radiologii interwencyjnej i leczony metodą embolizacji wewnątrznaczyniowej.

2. Leczenie operacyjne proponowane jest pacjentowi w następujących przypadkach:

• kiedy kształt tętniaka lub inne warunki nie pozwalają na wykonanie embolizacji wewnątrznaczyniowej,
• kiedy operacja jest niezbędna, na przykład w celu usunięcia krwiaka śródmózgowego,
• kiedy dojdzie do niepowodzenia zabiegu embolizacji wewnątrznaczyniowej.

PRZECIWWSKAZANIA DO OPERACJI

wyjściowy ciężki stan pacjenta – w takim przypadku decyzję o leczeniu operacyjnym odracza się do czasu poprawy stanu.

PRZEBIEG POOPERACYJNY

1. U pacjentów operowanych w dobrym stanie wyjściowym i bez powikłań śródoperacyjnych następuje wyleczenie z możliwością powrotu do pracy.
2. W przypadkach powikłanych z zaburzeniami neurologicznymi po operacji może być konieczna intensywna terapia, rehabilitacja ruchowa, reedukacja mowy.
3. U części pacjentów po krwotoku podpajęczynówkowym dochodzi do zaburzeń wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzące do powstania tak zwanego wodogłowia; stan taki wymaga dalszego leczenia operacyjnego.
4. Pewne zaburzenia neurologiczne mogą mieć charakter nieodwracalny.

MOŻLIWE POWIKŁANIA I ZJAWISKA NIEPOŻĄDANE

1. Śródoperacyjny krwotok z tętniaka, obrzęk mózgu, trudności w zaklipsowaniu tętniaka,
2. Pooperacyjne objawy neurologiczne: zaburzenia świadomości, zaburzenia mowy, zaburzenie funkcji niektórych nerwów czaszkowych, niedowład kończyn.
3. Ból okolicy operowanej.

UWAGA: pęknięcie tętniaka i krwotok wewnątrzczaszkowy to choroba stanowiąca zagrożenie życia, obarczona ryzykiem śmierci podczas przygotowań do operacji, podczas operacji lub w okresie okołooperacyjnym.