Górnośląskie Centrum Medyczne - Szpital w Ochojcu - www.gcm.pl

Pełna nazwa operacji: Usunięcie przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym z dostępu tylnego (mikrochirurgiczna laminoforaminotomia).

OPIS CHOROBY

Przepuklina krążka międzykręgowego powstaje wtedy, gdy jądro miażdżyste zlokalizowane w szyjnym odcinku kręgosłupa przemieszcza się w kierunku tylno-bocznym lub tylnym i wywołuje ucisk na korzeń nerwowy lub worek oponowy. Ucisk ten powoduje zaburzenie funkcji włókien nerwowych i powstanie charakterystycznych objawów, jakimi są: ból, zaburzenia czucia i osłabienie mięśni (niedowład).

Objawy

Najczęstsze objawy to ból karku i ból promieniujący z okolicy karku wzdłuż kończyny górnej – zależnie od miejsca promieniowania określany jako rwa barkowa lub rwa szyjno-ramienna. Zamiast bólu lub wraz z nim mogą wstępować zaburzenia czucia w obrębie kończyny górnej (odczuwane jako: drętwienia, mrowienia, osłabienie lub zniesienie czucia na pewnym obszarze skóry). W przypadku istotnego zaburzenia przewodzenia w uciśniętym korzeniu nerwowym może dojść do niedowładu określonych mięśni. Opisane wyżej bóle, zaburzenia czucia i niedowłady mogą występować w obrębie jednej lub obu kończyn górnych. Znaczy ucisk na worek oponowy i rdzeń kręgowy w odcinku szyjnym może powodować osłabienie kończyn dolnych (niedowład spastyczny).

METODY LECZENIA

1. Początkowo w leczeniu zespołu bólowego stosuje się środki przeciwzapalne i przeciwbólowe, ograniczenie wysiłków fizycznych, zabiegi rehabilitacyjne i fizjoterapeutyczne (rehabilitacja ambulatoryjna, w warunkach oddziału rehabilitacji lub w sanatorium).
2. Iniekcje środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w pobliże otworów międzykręgowych – tak zwane blokady.
3. Leczenie operacyjne, które polega na usunięciu przyczyny choroby, to znaczy ucisku na korzeń nerwowy i powinno być stosowane:

• w trybie pilnym w przypadkach wystąpienia niedowładu kończyny (kończyn).
• jako leczenie zaplanowane – po kilku tygodniach nieskutecznego leczenia przeciwbólowego, przeciwzapalnego i rehabilitacyjno-fizjoterapeutycznego (wymienionego w punktach 1 i 2). Inaczej mówiąc – jeżeli ból i/lub zaburzenia czucia utrzymują się i są odczuwane przez pacjenta jako istotne pogorszenie jakości jego życia.

ALTERNATYWNE METODY OPERACYJNE

Inne metody to:

1. usunięcie przepukliny krążka międzykręgowego z dostępu przedniego oraz założenie wszczepu pomiędzy trzony kręgów,
2. operacja sposobem Clowarda (usunięcie przepukliny ze spondylodezą przy pomocy kości pobranej z talerza biodrowego),
3. usunięcie przepukliny krążka międzykręgowego przy pomocy endoskopu,
4. założenie ruchomej protezy krążka międzykręgowego.

WSKAZANIA DO OPERACJI

Operację proponuje się, jeżeli przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa powoduje wyżej opisane objawy neurologiczne nie ustępujące po leczeniu zachowawczym. Konieczne jest usytuowanie przepukliny boczne – wp obliżu otworu międzykręgowego.

PRZECIWWSKAZANIA DO OPERACJI

1. Usytuowanie przepukliny centralne, które uniemożliwia dotarcie do niej z dostępu tylnego,
2. Zmiany anatomiczne kręgosłupa powodowane przez przepuklinę i zwyrodnienie krążka międzykręgowego: zaburzenie krzywizny kręgosłupa (tzw. kifoza), znaczne obniżenie krążka międzykręgowego, duże wyrośla kostne (osteofity) zwężająca kanał kręgowy,
3. Infekcja lub zmiany zapalne skóry w miejscu planowanej operacji.
4. Stany chorobowe stanowiące przeciwwskazania do operacji lub znieczulenia ogólnego, na przykład: infekcje, zaburzenia krzepnięcia krwi, małopłytkowość i inne.

PRZYGOTOWANIE DO PLANOWEGO ZABIEGU OPERACYJNEGO

I. Przed zabiegiem operacyjnym konieczne jest wykonanie 2 lub 3 szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBs).

II. Pacjenci przyjmujący doustne środki zmniejszające krzepliwość krwi (Acard, Polocard, Pochodne kumaryny i inne) powinni zaprzestać ich przyjmowania na 10 dni przed zabiegiem. Środki te należy zastąpić iniekcjami preparatów heparyny, na przykład: Clexane, Fraxiparyne, Fragmin, podawanymi w odpowiedniej dawce podskórnie. Dawkę ustala lekarz.

III. Niezbędne badania laboratoryjne:

1. Oznaczenie grupy krwi.
2. Diagnostyka chorób zakaźnych (Antygen HBs, Przeciwciała Anty-HCV.
3. Morfologia krwi 5diff.
4. Badania koagulologiczne: Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), Czas protrombinowy (PT+INR).
5. Badania biochemiczne surowicy krwi: poziom Glukozy, jony sodowe (Na), jony potasowe (K), poziom Kreatyniny.
6. Badanie elektrokardiograficzne (EKG).
7. Osoby leczone z powodu chorób tarczycy (nadczynność, niedoczynność, stan po usunięciu tarczycy): konieczne oznaczenie w surowicy poziomu hormonów tarczycy: TSH, T3, T4.
8. Osoby, które przekroczyły wiek 61 lat, powinny mieć wykonane RTG klatki piersiowej (wymóg przed znieczuleniem ogólnym).
9. Wymagane jest wykonanie badania ultrasonograficznego serca (Echografia serca) w celu wykluczenia obecności ubytku w przegrodzie serca.
10. Inne badania (np. pulmonologiczne, kardiologiczne) mogą być konieczne zależnie od aktualnego stanu zdrowia – ich zakres ustala się indywidualnie dla pacjenta.

PRZEBIEG PROPONOWANEJ OPERACJI

Operacja wymaga znieczulenia ogólnego. W trakcie operacji pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Na karku wykonuje się nacięcie skóry o długości kilku centymetrów. Następnie oddziela się po jednej stronie mięśnie od wyrostków kolczystych kręgów i odsłania blaszki łuków 2 kręgów, pomiędzy którymi znajduje się przepuklina krążka międzykręgowego. W dalszej kolejności usuwa się zwrócone do siebie części blaszek łuków sąsiadujących kręgów oraz przyśrodkową część stawu łączącego te kręgi. Uzyskuje się tym sposobem dostęp do wybranego odcinka kanału kręgowego. Poszerza się otwór międzykręgowy pomiędzy wyrostkami stawowymi sąsiadujących kręgów (jest to tzw. foraminotomia wewnętrzna). Usuwa się przepuklinę jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, która u chorych kwalifikowanych do operacji tą metodą zazwyczaj jest zlokalizowana w pobliżu otworu międzykręgowego. Po uwolnieniu korzenia nerwowego i worka oponowego od ucisku ranę zamyka się szwami, które zostają usunięte zazwyczaj w 7 dobie po operacji. Ranę można też zeszyć szwami śródskórnymi wchłanialnymi, które nie wymagają usuwania, gdyż ulegają resorbcji w organizmie. W zależności od sytuacji śródoperacyjnej w ranie może zostać umieszczony sączek lub dren z tworzywa sztucznego – mają one za zadanie odprowadzić krew z głębi rany na zewnątrz aby zmniejszyć ból, zapobiec reakcji gorączkowej i ułatwić gojenie. Sączek albo dren usuwa się po 1-2 dniach.

UWAGA: w trakcie operacji zachodzi konieczność zastosowania lampy rentgenowskiej w celu precyzyjnego określenia położenia krążka międzykręgowego, będącego celem operacji. Powoduje to ekspozycję pacjenta na promieniowanie rentgenowskie. W związku z możliwością zastosowania promieniowania rentgenowskiego, u kobiet w wieku rozrodczym istotny jest wywiad w kierunku ewentualnej ciąży. Dawkę pochłoniętego promieniowania wpisuje się do karty informacyjnej leczenia szpitalnego.

PRZEBIEG POOPERACYJNY

Po operacji chirurg może zalecić zabezpieczenie szyi ortopedycznym kołnierzem sztywnym. Decyzja o zastosowaniu kołnierza i okres jego noszenia są ustalane indywidualnie.

Pacjent może wstawać po upływie kilku godzin od operacji lub następnego dnia – wymaga to indywidualnej zgody chirurga. Dzień wypisu ze szpitala ustalany jest indywidualnie po analizie gojenia rany, stanu ogólnego i neurologicznego pacjenta. Przez okres kilku dni gojenia rany należy unikać aktywności ruchowej, powodującej ból okolicy operowanej. Usunięcie szwów z rany następuje najczęściej w siódmej dobie po operacji. Ranę można też zeszyć szwami śródskórnymi wchłanialnymi, które nie wymagają usuwania, gdyż ulegają resorpcji w organizmie. W okresie gojenia może zostać zlecone przyjmowanie antybiotyku w celu zapobiegania ewentualnej infekcji – zależy to od decyzji lekarza. Przez 6-8 tygodni od operacji należy unikać wysiłków fizycznych, zwłaszcza dźwigania ciężarów, biegania, czynności związanych szybkimi ruchami szyi lub ruchami szyi o znacznym zakresie. Okres niezdolności do pracy dobierany jest indywidualnie, zależnie od rodzaju pracy i postępów rekonwalescencji. Uzupełniająco stosuje się leczenie rehabilitacyjne.

MOŻLIWE POWIKŁANIA

UWAGA: trudności operacyjne i powikłania częściej występują u pacjentów z pewnymi chorobami (cukrzyca, nadciśnienie, choroby tarczycy, niewydolność naczyń wieńcowych) i z nadwagą.

1. W trakcie operacji może dojść, na skutek trudności technicznych lub indywidualnych odmienności anatomicznych, do niezamierzonego uszkodzenia korzenia nerwowego. Uszkodzenie takie może spowodować niedowład lub bezwład części mięśni kończyny górnej lub zaburzenia czucia kończyny po stronie operowanej. Objawy te mogą pozostać na stałe.
2. Worek oponowy może być połączony zrostami z przepukliną krążka międzykręgowego lub osłabiony (cienki) wskutek ucisku przez przepuklinę. W takiej sytuacji w trakcie operacji może dojść do niezamierzonego uszkodzenia worka oponowego i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego do rany. Leczenie takiego powikłania polega na 3-4 dniach leżenia w celu uzyskania zrostu worka oponowego. Może być konieczne zastosowanie kilkudniowego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z worka oponowego. W razie braku zrostu i utrzymywania się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego konieczna jest kolejna operacja w celu zamknięcia niezrośniętego worka oponowego.
3. W trakcie operacji chirurg zmuszony jest do delikatnego przesuwania uciśniętego korzenia nerwowego – może to spowodować w okresie pooperacyjnym niedowład kończyny oraz uczucie bólu, drętwienia i mrowienia oraz osłabienie czucia w kończynie. Dolegliwości te mogą być silniejsze niż przed operacją, zazwyczaj mają charakter przejściowy i ustępują.
4. W okresie pooperacyjnym należy liczyć się z bólami w okolicy operowanej, które mogą trwać kilka lub kilkanaście dni.
5. Może wystąpić infekcja rany lub przedłużone gojenie rany, przekraczające typowy okres 7 dni.
6. Zdarza się niezamierzone niecałkowite usunięcie przepukliny na skutek trudności technicznych lub indywidualnych cech anatomicznych pacjenta, może to wymagać powtórnej operacji.
7. W okresie pooperacyjnym mogą utrzymywać się bóle karku lub bóle odczuwane przed operacją, które będą wymagały uzupełniającego leczenia rehabilitacyjnego.
8. Należy liczyć się z innymi, rzadziej występującymi niezamierzonymi powikłaniami, jak:

• krwiak w kanale kręgowym lub przy kręgosłupie – może to wymagać powtórnej operacji w celu usunięcia krwiaka;
• zapalenie krążka międzykręgowego i kręgów w okresie pooperacyjnym – może wymagać długotrwałego podawania antybiotyków, stosowania drenażu miejsca objętego zapaleniem lub ponownej operacji.