Górnośląskie Centrum Medyczne - Szpital w Ochojcu - www.gcm.pl

Przepuklina krążka międzykręgowego powstaje wtedy, gdy jądro miażdżyste przemieszcza się w kierunku tylnym lub tylno-bocznym i wywołuje ucisk na korzeń nerwowy lub worek oponowy. Ucisk ten powoduje zaburzenie funkcji włókien nerwowych i powstanie charakterystycznych objawów, jakimi są: ból, zaburzenia czucia i osłabienie mięśni (niedowład).

OBJAWY

Najczęstszy objaw to ból promieniujący z okolicy lędźwiowej wzdłuż kończyny dolnej –zależnie od miejsca promieniowania określany jako rwa kulszowa lub rwa udowa. Zamiast bólu lub wraz z nim mogą wstępować zaburzenia czucia w obrębie kończyny dolnej (odczuwane jako: drętwienia, mrowienia, osłabienie lub zniesienie czucia na pewnym obszarze skóry – na przykład na bocznej powierzchni łydki lub stopy). W przypadku istotnego zaburzenia przewodzenia w uciśniętym korzeniu nerwowym może dojść do niedowładu określonych mięśni kończyny dolnej, co objawia się najczęściej jako opadanie stopy, niemożność stawania na pięcie lub niemożność stawania na palcach stopy. Opisane wyżej bóle, zaburzenia czucia i niedowłady mogą występować w obrębie jednej lub obu kończyn dolnych. Znaczy ucisk na większą ilość korzeni nerwowych może powodować osłabienie zwieraczy cewki moczowej i pęcherza, powodujące nietrzymanie moczu.

METODY LECZENIA

1. Początkowo w leczeniu zespołu bólowego stosuje się środki przeciwzapalne i przeciwbólowe, ograniczenie wysiłków fizycznych, zabiegi rehabilitacyjne i fizjoterapeutyczne (rehabilitacja ambulatoryjna, w warunkach oddziału rehabilitacji lub w sanatorium).

2. Iniekcje środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w pobliże otworów międzykręgowych – tak zwane blokady.

3. Leczenie operacyjne, które polega na usunięciu przyczyny choroby, to znaczy ucisku na korzeń nerwowy i powinno być stosowane:

A. w trybie pilnym w przypadkach wystąpienia niedowładu kończyny (kończyn) lub nietrzymania moczu.

B. jako leczenie zaplanowane – po kilku tygodniach nieskutecznego leczenia przeciwbólowego, przeciwzapalnego i rehabilitacyjno-fizjoterapeutycznego (wymienionego w punktach 1 i 2). Inaczej mówiąc – jeżeli ból i/lub zaburzenia czucia utrzymują się i są odczuwane przez pacjenta jako istotne pogorszenie jakości jego życia.

ALTERNATYWNE METODY OPERACYJNE

Proponowana operacja jest wykonywana techniką mikrochirurgiczną, opisaną poniżej. Inne metody to: usunięcie przepukliny krążka międzykręgowego przy pomocy endoskopu, pomniejszenie przepukliny krążka międzykręgowego przy pomocy lasera, zmniejszenie objętości przepukliny prądem elektrycznym o odpowiednich parametrach, założenie wszczepu (implantu) pomiędzy wyrostki kolczyste kręgów sąsiadujących z przepukliną, usunięcie przepukliny krążka międzykręgowego z dojścia zaotrzewnowego przez jamę brzuszną. Metody te mają ścisły zakres wskazań i ich zastosowanie zależy od opinii specjalisty oraz możliwości danego ośrodka.

PRZYGOTOWANIE DO PLANOWEGO ZABIEGU OPERACYJNEGO

I. Przed zabiegiem operacyjnym konieczne jest wykonanie 2 lub 3 szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBs).

II. Pacjenci przyjmujący doustne środki zmniejszające krzepliwość krwi (Acard, Polocard, Pochodne kumaryny i inne) powinni zaprzestać ich przyjmowania na 10 dni przed zabiegiem. Środki te należy zastąpić iniekcjami preparatów heparyny, na przykład: Clexane, Fraxiparyne, Fragmin, podawanymi w odpowiedniej dawce podskórnie. Dawkę ustala lekarz.

III. Niezbędne badania laboratoryjne:

1. Oznaczenie grupy krwi.
2. Diagnostyka chorób zakaźnych (Antygen HBs, Przeciwciała Anty-HCV.
3. Morfologia krwi 5diff.
4. Badania koagulologiczne: Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), Czas protrombinowy (PT+INR).
5. Badania biochemiczne surowicy krwi: poziom Glukozy, jony sodowe (Na), jony potasowe (K), poziom Kreatyniny.
6. Badanie elektrokardiograficzne (EKG).
7. Osoby leczone z powodu chorób tarczycy (nadczynność, niedoczynność, stan po usunięciu tarczycy): konieczne oznaczenie w surowicy poziomu hormonów tarczycy: TSH, T3, T4.

h. Osoby, które przekroczyły wiek 61 lat, powinny mieć wykonane RTG klatki piersiowej (wymóg przed znieczuleniem ogólnym).

i. Inne badania (np. pulmonologiczne, kardiologiczne) mogą być konieczne zależnie od aktualnego stanu zdrowia – ich zakres ustala się indywidualnie dla pacjenta.

PRZEBIEG PROPONOWANEJ OPERACJI

Operacja mikrochirurgiczna wymaga znieczulenia ogólnego. W tutejszym oddziale wykonywana jest u pacjenta ułożonego na brzuchu. Polega na wykonaniu w okolicy lędźwiowej nacięcia skóry o długości 3-4 cm. Dalszy etap to odwarstwienie po jednej stronie na odcinku 3-4 cm mięśni od kręgosłupa. Następnie po jednej stronie usuwa się więzadło żółte położone pomiędzy łukami kręgów oraz w razie konieczności usuwa się zwrócone do siebie krawędzie łuków kręgów a także przyśrodkową część stawu pomiędzy wyrostkami stawowymi sąsiadujących kręgów, umożliwia to chirurgowi dostanie się do kanału kręgowego. W dalszej kolejności z kanału kręgowego usunięty zostaje materiał jądra miażdżystego, tworzący przepuklinę uciskającą na korzeń nerwowy. Po zlikwidowaniu tego ucisku usuwa się resztę jądra miażdżystego z przestrzeni międzykręgowej. W razie konieczności usuwa się także wyrośla kostne (osteofity), zwężające kanał kręgowy. Można także poszerzyć otwór międzykręgowy pomiędzy wyrostkami stawowymi sąsiadujących kręgów (tzw. foraminotomia wewnętrzna) – wykonuje się to, jeżeli nerw rdzeniowy jest uciśnięty w otworze międzykręgowym. Ranę zamyka się szwami, które zostają usunięte zazwyczaj w 7 dobie po operacji. Ranę można też zeszyć szwami śródskórnymi wchłanialnymi, które nie wymagają usuwania, gdyż ulegają resorbcji w organizmie. W zależności od sytuacji śródoperacyjnej w ranie może zostać umieszczony sączek lub dren z tworzywa sztucznego – mają one za zadanie odprowadzić krew z głębi rany na zewnątrz aby zmniejszyć ból, zapobiec reakcji gorączkowej i ułatwić gojenie. Sączek albo dren usuwa się po 1-2 dniach.

UWAGA: W trakcie operacji może zajść konieczność zastosowania lampy rentgenowskiej w celu precyzyjnego określenia położenia krążka międzykręgowego, będącego celem operacji. Powoduje to ekspozycję pacjenta na promieniowanie rentgenowskie. W związku z możliwością zastosowania promieniowania rentgenowskiego, u kobiet w wieku rozrodczym istotny jest wywiad w kierunku ewentualnej ciąży. Dawkę pochłoniętego promieniowania wpisuje się do karty informacyjnej leczenia szpitalnego.

PRZEBIEG POOPERACYJNY

Pacjent może wstawać po upływie kilku godzin od operacji lub następnego dnia – wymaga to indywidualnej zgody chirurga. Następnego dnia pacjent powinien wstawać; może opuścić szpital począwszy od drugiej doby po operacji. Dzień wypisu ustalany jest indywidualnie po analizie gojenia rany, stanu ogólnego i neurologicznego pacjenta. Przez okres kilku dni gojenia rany należy unikać aktywności ruchowej, powodującej ból okolicy operowanej. Usunięcie szwów z rany następuje najczęściej w siódmej dobie po operacji. Ranę można też zeszyć szwami śródskórnymi wchłanialnymi, które nie wymagają usuwania, gdyż ulegają resorbcji w organizmie. W okresie gojenia może zostać zlecone jest przyjmowanie antybiotyku w celu zapobiegania ewentualnej infekcji – zależy to od decyzji lekarza. Przez 6-8 tygodni od operacji należy unikać wysiłków fizycznych, zwłaszcza dźwigania ciężarów, biegania, czynności związanych ze znacznym zginaniem i wyprostem tułowia (skłony do przodu i do tyłu) oraz unikać ruchów skrętnych tułowia (na przykład tańca). Okres niezdolności do pracy dobierany jest indywidualnie, zależnie od rodzaju pracy i postępów rekonwalescencji. Uzupełniająco stosuje się leczenie rehabilitacyjne.

MOŻLIWE POWIKŁANIA

UWAGA: trudności operacyjne i powikłania częściej występują u pacjentów z pewnymi chorobami (cukrzyca, nadciśnienie, choroby tarczycy, niewydolność naczyń wieńcowych) i z nadwagą.

1. W trakcie operacji może dojść, na skutek trudności technicznych lub indywidualnych odmienności anatomicznych, do niezamierzonego uszkodzenia korzenia nerwowego. Uszkodzenie takie może spowodować niedowład lub bezwład części mięśni kończyny dolnej lub zaburzenia czucia kończyny dolnej po stronie operowanej. Objawy te mogą pozostać na stałe.
2. Worek oponowy może być połączony zrostami z przepukliną krążka międzykręgowego lub osłabiony (cienki) wskutek ucisku przez przepuklinę. W takiej sytuacji w trakcie operacji może dojść do niezamierzonego uszkodzenia worka oponowego i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego do rany. Leczenie takiego powikłania polega na 3-4 dniach leżenia w celu uzyskania zrostu worka oponowego. Może być konieczne zastosowanie kilkudniowego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z worka oponowego. W razie braku zrostu i utrzymywania się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego konieczna jest kolejna operacja w celu zamknięcia niezrośniętego worka oponowego.
3. W trakcie operacji chirurg zmuszony jest do delikatnego przesuwania uciśniętego korzenia nerwowego – może to spowodować w okresie pooperacyjnym niedowład kończyny dolnej po stronie operowanej oraz uczucie bólu, drętwienia i mrowienia oraz osłabienie czucia w kończynie dolnej po stronie operowanej. Dolegliwości te mogą być silniejsze niż przed operacją, zazwyczaj mają charakter przejściowy i ustępują.
4. W okresie pooperacyjnym należy liczyć się z bólami w okolicy operowanej które mogą trwać kilka lub kilkanaście dni. W tym okresie konieczne może być przyjmowanie środków przeciwbólowych.
5. Może wystąpić infekcja rany lub przedłużone gojenie rany, przekraczające typowy okres 7 dni.
6. Zdarza się niezamierzone niecałkowite usunięcie przepukliny na skutek trudności technicznych lub indywidualnych cech anatomicznych pacjenta, może to wymagać powtórnej operacji.
7. Zdarza się nawrotowa przepuklina krążka międzykręgowego, która rozwija się w operowanym krążku międzykręgowym po stronie operowanej lub po stronie przeciwnej po upływie pewnego czasu od operacji – powoduje to nawrót dolegliwości bólowych i konieczność powtórnej operacji.
8. W okresie kilku tygodni lub miesięcy po operacji, w kanale kręgowym może powstać blizna, powodująca dolegliwości bólowe, może to wymagać powtórnej operacji.
9. W okresie pooperacyjnym mogą utrzymywać się bóle odcinka lędźwiowego lub bóle odczuwane przed operacją, które będą wymagały uzupełniającego leczenia rehabilitacyjnego.
10. Po operacji mogą wystąpić objawy psychotyczne, objawiające się nielogicznym zachowaniem i pobudzeniem, które może wymagać stosowania środków uspokajających lub przymusowego unieruchomienia (skrepowania). Objawy te ustępują.
11. Należy liczyć się z innymi, rzadziej występującymi niezamierzonymi powikłaniami, jak:

• śródoperacyjne uszkodzenie narządów jamy brzusznej, na przykład jelit, powikłanie to może wymagać operacji przez jamę brzuszną w celu usunięcia uszkodzenia, powikłanie to stanowi zagrożenie życia i może doprowadzić do zgonu;
• śródoperacyjne uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych w jamie brzusznej (aorty, żyły głównej dolnej) – powikłanie to może wymagać przetoczenia krwi i natychmiastowej operacji przez jamę brzuszną w celu opanowania krwotoku – jest to zagrożenie życia i może doprowadzić do zgonu;
• krwiak w kanale kręgowym lub przy kręgosłupie – może to wymagać powtórnej operacji w celu usunięcia krwiaka;
• zapalenie krążka międzykręgowego i kręgów w okresie pooperacyjnym – może wymagać długotrwałego podawania antybiotyków, stosowania drenażu miejsca objętego zapaleniem lub ponownej operacji;
• niestabilność kręgosłupa, wymagająca reoperacji i stabilizacji kręgosłupa wszczepami (implantami).