Górnośląskie Centrum Medyczne - Szpital w Ochojcu - www.gcm.pl

Informacje ogólne.

Migotanie przedsionków stanowi najczęstszy typ arytmii serca. Występuje w około 0.5% populacji ogólnej, natomiast u osób po 65 roku życia częstość występowania wzrasta do około 3-5%.

W trakcie migotania, przedsionki serca nie kurczą się tak jak przy prawidłowym rytmie zatokowym, co ułatwia powstawanie skrzeplin w ich jamach, przede wszystkim w uszku lewego przedsionka.

U pacjentów z migotaniem przedsionków zwiększa się w sposób bardzo istotny ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, lub innych powikłań powstałych w mechanizmie zakrzepowo zatorowym. Szacuje się, że około 15-20% udarów niedokrwiennych mózgu jest spowodowanych migotaniem przedsionków, natomiast około 35% pacjentów z migotaniem przedsionków będzie miało udar, jako powikłanie tej arytmii. Udary niedokrwienne mózgu, w mechanizmie zatorowo-zakrzepowym, u chorych z migotaniem przedsionków u około 30% chorych mogą być przyczyną zgonu, natomiast u 28% powodują poważne deficyty neurologiczne.

Podstawową metodą profilaktyki przeciwzakrzepowej jest leczenie przeciwkrzepliwe (warfaryna lub acenokumarol), niemniej jednak jego skuteczność jest uzależniona od utrzymania terapeutycznych wartości INR. Leczenie takie zwiększa ponadto ryzyko powikłań krwotocznych, wymaga częstej kontroli oraz może być związane interakcjami dotyczącymi innych leków lub pokarmów.

U części pacjentów nie można stosować leczenia przeciwkrzepliwego ze względu na bardzo wysokie ryzyko powikłań krwotocznych, u takich chorych, jako leczenie alternatywne można zastosować zabieg zamknięcia jamy uszka lewego przedsionka przy zastosowaniu specjalnie w tym celu zbudowanego, samorozprężalnego okludera (zatyczki uszka).

Informacje dotyczące zabiegu.

Zabieg zamknięcia jamy uszka lewego przedsionka będzie przeprowadzony w Zakładzie Kardiologii Inwazyjnej tutejszego szpitala. Zabiegi są wykonywane w znieczuleniu ogólnym w warunkach sterylnej sali zabiegowej.

W pierwszym etapie zabiegu nakłuwa się żyłę udową oraz wprowadza do niej specjalny cewnik tzw. ”koszulkę”, który zabezpiecza dostęp naczyniowy i umożliwia wymianę kolejnych elementów niezbędnych do wykonania zabiegu.

Następnie pod kontrolą lampy rentgenowskiej i echokardiografii przezprzełykowej wykonuje się nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej. Po wykonaniu punkcji przegrody międzyprzedsionkowej do lewego przedsionka wprowadza się specjalny system (cewnik) umożliwiający zastosowanie indywidualnie dobranego okludera. Po dokonaniu ostatecznych pomiarów i przygotowaniu okludera jest on wprowadzany i zakotwiczany w jamie uszka lewego przedsionka. Wykonuje się dokładną kontrolę pozycji okludera zarówno w badaniu echokardiograficznym przezprzełykowym jak i pod kontrolą lampy rentgenowskiej.

Po kontroli prawidłowości implantacji, system zostaje odłączony odpowiednim mechanizmem zwalniającym. Cewnik zostaje usunięty, a zastosowanie miejscowego ucisku prowadzi do zasklepienia nakłutej żyły.

Możliwe powikłania:

• Krwawienie. Dla wykonania zabiegu konieczne jest nakłucie tętnicy i żyły udowej. Po usunięciu cewnika wykonuje się miejscowy uciska na tętnicę i żyłę, co pozwala na zasklepienie się naczyń. W pojedynczych przypadkach może, pomimo w/w zabiegów, dochodzić do krwawienie z miejsca nakłucia i powstania krwiaka.

• Zamknięcie naczynia i zatorowość: Podczas nakłucia żyły lub tętnicy i wprowadzenia koszulki (cewnika) może dojść do zamknięcia naczynia w wyniku jego skurczu lub wykrzepienia. Ponadto istnieje niewielkie ryzyko, iż dojdzie do powstania skrzepliny na cewniku, który jak każde obce ciało zwiększa prawdopodobieństwo powstania skrzeplin na swojej powierzchni. Uwolnienie takiej skrzepliny może spowodować jej przejście do płuc lub przez otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej do układu tętniczego i zamknięcia naczynia np. mózgu. Aby zapobiec takiemu powikłaniu stosuje się w trakcie zabiegu leczenie farmakologiczne obniżające krzepliwość krwi ( heparynizacja). Także po zabiegu istnieje pewne niewielkie ryzyko powstawania skrzeplin na implantowanym urządzeniu. Dlatego istnieje konieczność przyjmowania odpowiedniego leczenia przeciwpłytkowego (przez okres jednego miesiąca). Po minięciu tego okresu dochodzi do pokrycia powierzchni okludera śródbłonkiem i urządzenie nie jest dłużej rozpoznawane przez organizm, jako obce.

• Zakażenie: Diagnostyka i zabiegi w ramach kardiologii interwencyjnej tak jak zabiegi operacyjne są przeprowadzane w sterylnych warunkach tzn. są przestrzegane wszystkie procedury zapobiegające rozwinięciu się zakażenia. Pomimo to nie da się w 100% wykluczyć możliwości zakażenia. Po zabiegu implantacji urządzenia do zamykania uszka lewego przedsionka istnieje ryzyko, iż znajdujące się na jego powierzchni bakterie mogą doprowadzić do rozwinięcia się zakażenia. Dlatego wszyscy pacjenci otrzymują profilaktycznie przed i po zabiegu antybiotykoterapię. Do momentu pełnego pokrycia urządzenia przez śródbłonek zalecane jest stosowanie tzw. profilaktyki zapalenia wsierdzia - przez co należy rozumieć stosowanie antybiotykoterapii podczas wszystkich drobnych zabiegów np. usunięcie zęba lub leczenie kanałowe zęba. W niezmiernie rzadkich przypadkach może dochodzić do rozwinięcia się zapalenia wsierdzia i konieczności chirurgicznego usunięcia implantowanego urządzenia.

• Zaburzenia rytmu: W trakcie zabiegu implantacji i po nim może dochodzić do przejściowych zaburzeń rytmu serca. Utrwalone zaburzenia rytmu serca po prawidłowej implantacji są niezwykle rzadkie.

• Utrata (embolizacja) urządzenia: Przez utratę (embolizację) urządzenia zamykającego rozumiemy utratę urządzenia z cewnika doprowadzającego oraz przesuniecie się (wypadnięcie) urządzenia już po jego implantacji. W takiej sytuacji istnieje możliwość uchwycenia urządzenia i jego wyciągnięcie z zastosowaniem technik kardiologii interwencyjnej, natomiast w przypadku niepowodzenia tych zabiegów konieczne jest chirurgiczne usunięcie urządzenia.

• Zatorowość powietrzna: Przepłukanie urządzenia w cewniku i jego transport w miejsce implantacji w trakcie zabiegu są wykonywane tak, aby nie dopuścić do powstania powikłań, w tym zatorowości powietrznej. Nie można w 100% wykluczyć jej wystąpienia. Jej konsekwencje są zbliżone do tych, jakie występują w przypadku powstania skrzeplin, tzn. może dojść do zatorowości płucnej, lub obwodowej, w tym objawów udaru niedokrwiennego mózgu.

• Uszkodzenie serca: System zamykający, cewniki i igła do nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej mogą prowadzić do uszkodzenia serca. Ściana uszka lewego przedsionka jest bardzo cienka (nawet 0,5mm), co w niektórych przypadkach może powodować jej uszkodzenie podczas zakotwiczania okludera. Podobne ryzyko istnieje podczas wykonywania nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej. W takich sytuacjach może zaistnieć konieczność wykonania nakłucia (odbarczenia) worka osierdziowego a nawet natychmiastowego leczenia operacyjnego (kardiochirurgicznego)

• Udar niedokrwienny mózgu, przejściowe niedokrwienie mózgu: Ze względu na fakt, iż zabiegi zamknięcia jamy uszka lewego przedsionka są wykonywane w grupie pacjentówo wysokim ryzyku incydentów niedokrwiennych istnieje ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych.

Postępowanie po zabiegu:

Pacjent po zabiegu zamknięcia jamy uszka lewego przedsionka wymaga systematycznej kontroli kardiologicznej związanej z okresowym wykonywaniem badania echokardiograficznego jak również z kontrolą wszystkich chorób współistniejących, w tym migotania przedsionków. Pacjenci po zabiegu zamknięcia uszka lewego przedsionka pozostają pod stałą opieką zespołu lekarskiego