Górnośląskie Centrum Medyczne - Szpital w Ochojcu - www.gcm.pl

Wstęp

Degeneracyjne wapniejące zwężenie zastawki aortalnej jest jedną z najczęstszych chorób układu sercowo-naczyniowego. Problem ten dotyczy ponad 40% osób z zastawkowymi wadami serca. Jest to też jedna z najczęstszych przyczyn wszczepienia protezy zastawkowej.

Częstość występowania wady wzrasta wraz z wiekiem i dotyczy około 2% populacji powyżej 65 roku życia i 2,9% powyżej 75 roku życia. Chorzy ze zwężeniem zastawki aortalnej przebiegającym z objawami są obarczeni wysokim ryzykiem nagłego zgonu, sięgającym 20% w obserwacji pięcioletniej. Standardowym postępowaniem medycznym jest zabieg operacyjny wymiany zastawki aortalnej.

Niemniej jednak u dużej grupy pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami, takimi jak: choroba wieńcowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przebyty udar mózgu, niewydolność nerek nie można wykonać operacji ze względu na zbyt duże jej ryzyko. Dla tych pacjentów została opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej metoda przezskórnego (przez tętnicę udową) oraz przezkoniuszkowego torakoskopowego (przez niewielkie nacięcie w klatce piersiowej) wszczepiania zastawki.

Kwalifikacja do zabiegu przezkoniuszkowego torakoskopowego lub przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej.

Wszyscy pacjenci kwalifikowani do tej metody muszą być poddani szczegółowej diagnostyce oraz ocenie ryzyka takiego zabiegu. W tym celu, zależnie od indywidualnej potrzeby, przeprowadza się szereg badań specjalistycznych, takich jak: przezklatkowe badanie echokardiograficzne, przezprzełykowe badanie echokardiograficzne, tomografia komputerowa zastawki aortalnej oraz łuku aorty, tomografia komputerowa tętnic biodrowych i udowych, koronarografia, aortografia, angiografia tętnic biodrowych i udowych i ewentualnie inne badania, jeśli będą konieczne do ostatecznej kwalifikacji do zabiegu.

Ostateczna decyzja o kwalifikacji i wyborze techniki zabiegu zostaje podjęta po zakończeniu diagnostyki przez specjalnie powołany zespół specjalistów.

Przezskórna implantacja zastawki aortalnej.

Zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej jest zabiegiem wykonywanym w warunkach sterylnej sali operacyjnej. Najczęściej zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Chirurg poprzez niewielkie nacięcie skóry odsłania tętnicę udową która następnie jest nakłuwana i po odpowiednim przygotowaniu polegającym na kolejnym wprowadzaniu specjalnie do tego zabiegu przygotowanych rozszerzaczy, do aorty brzusznej wsuwa się cewnik tzw. „koszulkę”, umożliwiającą wprowadzenie do serca balonowego instrumentu do poszerzenia zastawki aortalnej, a następnie implantację protezy zastawkowej.

W pierwszym etapie zabiegu zespół kardiochirurgów i kardiologów inwazyjnych wykonuje walwuloplastykę czyli poszerzenie zastawki chorej, ciasnej zastawki aortalnej przy użyciu cewnika balonowego. W drugim etapie zabiegu w miejscu zastawki aortalnej osadza się protezę zastawkową. Walwuloplastykę jak i wszczepienie nowej zastawki wykonuje się w trakcie szybkiej stymulacji serca o częstości 180-220 pobudzeń na minutę. Po usunięciu zestawu do implantacji zastawki z serca tętnica udowa oraz skóra zostają zaszyte.

Postępowanie po zabiegu

Pacjenci po przeprowadzonym zabiegu przebywają na oddziale intensywnej opieki kardiochirurgicznej. Chorzy po wypisaniu ze szpitala będą wymagali stałej opieki kardiologicznej.

Możliwe powikłania

• Zamknięcie naczyń wieńcowych i zawał mięśnia sercowego: W trakcie implantacji protezy zastawkowej może dojść do przesunięcia obecnych na zastawce aortalnej kalcyfikacji i zamknięcia tętnicy wieńcowej. Takie powikłanie wymaga natychmiastowej interwencji i cewnikowania tętnic wieńcowych a następnie implantacji stentu. Jest to powikłanie potencjalnie zagrażające życiu.

• Utrata ( embolizacja) protezy zastawkowej: Przez utratę ( embolizację) protezy zastawkowej rozumiemy brak stabilizacji protezy na w miejscu starej zastawki oraz przesuniecie się jej ( wypadnięcie) tuż po jego implantacji do aorty lub do lewej komory serca. W przypadku przesunięcia zastawki do aorty konieczna jest jej implantacja w aorcie.W przypadku przesunięcia zastawki do komory serca konieczne może być przeprowadzenie klasycznej operacji kardiochirurgicznej z dostępu przez nacięcie mostka.

• Krwawienie. Krwawienie może wystąpić z miejsca nakłucia tętnicy udowej oraz jako objaw uszkodzenia układu naczyniowego. Może wymagać ponownej interwencji i zaopatrzenia chirurgicznego. Miejscowo krwawienie może także wystąpić po nakłuciu tętnicy i żyły udowej po stronie przeciwnej od tętnicy odsłoniętej chirurgicznie. Po usunięciu cewnika wykonuje się miejscowy ucisk na tętnicę i żyłę, co pozwala na zasklepienie się naczyń. W pojedynczych przypadkach może pomimo w/w zabiegów dochodzić do krwawienie z miejsca nakłucia i powstania krwiaka .

• Zakażenie: Zarówno badania diagnostyczne jak i ostateczny zabieg operacyjny są przeprowadzane w sterylnych warunkach tzn. są przestrzegane wszystkie procedury zapobiegające rozwinięciu się zakażenia. Pomimo to nie da się w 100% wykluczyć możliwości zakażenia. Po zabiegu implantacji zastawki istnieje ryzyko, iż znajdujące się na jej powierzchni bakterie mogą doprowadzić do rozwinięcia się zakażenia. Dlatego wszyscy pacjenci otrzymują profilaktycznie przed i po zabiegu antybiotykoterapię.

• Zaburzenia rytmu: W trakcie zabiegu implantacji i po nim może dochodzić do zaburzeń rytmu serca, w tym migotania komór lub bloku przedsionkowo-komorowego. Migotanie komór opanowuje się natychmiast defibrylacją, natomiast powstanie bloku przewodzenia może wymagać wszczepienia stymulatora serca.

• Uszkodzenie serca: Implantacja zastawki może doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia serca, w tym do perforacji ściany serca, uszkodzenia aparatu zastawkowego. Powikłanie to może wymagać przeprowadzenia klasycznej operacji kardiochirurgicznej.

• Udar niedokrwienny mózgu: Wprowadzenie implantu zastawki aortalnej w miejsce chorej zastawki jest związane z ryzykiem powstania zatoru w zmienionej miażdżycowo aorcie, który może popłynąć wraz z prądem krwi do ośrodkowego układu nerwowego powodując udar mózgu.

• Zgon: Zespół przeprowadzający zabiegi implantacji zastawki aortalnej składa się z profesjonalistów przeszkolonych w wykonywaniu tego typu zabiegów. Sala operacyjna jest wyposażona we wszystkie niezbędne urządzenia do przeprowadzenia tej operacji, jak i w razie konieczności, do interwencji w przypadku powikłań. Niemniej jednak tego typu zabiegi należą do grupy operacji o wysokim ryzyku. W trakcie zabiegu jak i po nim może dojść do zgonu związanego nie tylko z powikłaniami, ale również z naturalnym przebiegiem choroby lub chorób współistniejących.